KAMICA ŻÓŁCIOWA I ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Ciąża predysponuje do powstania kamicy i zapalenia pęche­rzyka żółciowego, stąd występowanie tej choroby w ciąży jest częstsze w porównaniu z populacją kobiet nieciężarnych. Te cię­żarne, szczególnie wieloródki, zwykle są otyłe.

Etiopatogeneza i symptopatologia zostały omówione w po­przednim rozdziale, jednak podanie objawów i przebiegu choro­by w okresie ciąży jest szczególnie ważne, ciężarna bowiem zwraca się ze skargami przede wszystkim do położnika, wiążąc swe dolegliwości z ciążą.

Najłagodniejszą postacią ostrego zapalenia pęcherzyka żółcio­wego jest postać nieżytowa, której objawami są umiarkowany ból i wrażliwość uciskowa w prawym podżebrzu, przy czym zawsze występuje podwyższenie ciepłoty ciała i proporcjonalnie przyspieszone tętno oraz objawy dyspeptyczne i złe samopoczu­cie. Ta postać zapalenia pęcherzyka żółciowego bez żółtaczki mechanicznej i bez objawów wodniaka lub ropniaka zazwyczaj przechodzi w stan przewlekłego zapalenia, dając szanse ciężar­nej przy odpowiednim leczeniu na donoszenie ciąży. W niedroż­ności przewodu pęcherzykowego objawy choroby, dotychczas umiarkowane, stają się burzliwe i ciężkie: wysoka gorączka ty­pu hektycznego, przyspieszone tętno, dobrze wypełnione i pro­porcjonalne do ciepłoty, ostry ból promieniujący do prawej łopatki i kręgosłupa, pojawiają się objawy otrzewnowe w oko­licy prawego podżebrza. Moment pojawienia się nacieku w oko­licy pęcherzyka i miejscowych ograniczonych objawów otrzew­nowych jest dla położnika sygnałem alarmowym i nie może być przeoczony. Jest to chwila, w której wkroczenie chirurgiczne może przerwać ostry, jeszcze zlokalizowany proces zapalny i nie tylko uratować życie chorej, ale również stworzyć warunki do donoszenia i zakończenia ciąży. Ostry proces chorobowy pod wpływem leczenia zachowawczego może być w tej fazie zapa­lenia jeszcze zahamowany, może również rozwijać się dalej, wywołać zapalenie trzustki, a przez mikro- lub makroperforację doprowadzić do żółciowego zapalenia otrzewnej.

Przedziurawienie pęcherzyka żółciowego w okresie ciąży wy­stępuje rzadko, ale kończy się zazwyczaj śmiertelnie. Można powiedzieć, że losy chorej i ciąży zależą w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego od wczesnego rozpoznania, które w ogromnej większości przypadków zależy od położnika jako lekarza, który pierwszy styka się z chorą ciężarną. Wczesne roz­poznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ma decydu­jące znaczenie dla ciężarnej, istnieje bowiem tendencja w chi­rurgii do radykalnego leczenia chirurgicznego, to znaczy do wycięcia pęcherzyka we wczesnym okresie zapalenia, do 4 do­by od początku choroby, kiedy jeszcze nie wytworzyły się zmiany w sąsiednich narządach i zabieg nie stwarza dużych technicznych trudności.

Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w ostat­nim trymestrze ciąży jest trudniejsze; rozpoznanie różnicowe powinno dotyczyć zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia trzustki, zapalenia prawej miedniczki nerkowej, ostrego nieżytu żołądka oraz choroby wrzodowej w okresie rozpoczynających się powikłań.

W leczeniu stanowisko chirurgów jest jednoznaczne: w ciąży wczesnej cholecystektomia jest zabiegiem możliwym do wyko­nania, natomiast w ciąży zaawansowanej, jeżeli interwencja jest konieczna, chirurdzy wykonują zabieg paliatywny dla ratowa­nia życia ? cholecystostomię. Założenie przetoki żółciowej ra­tuje życie ciężarnej, ale stawia ciążę pod znakiem zapytania ze względu na nie dające się uniknąć ropienie powłok, co stwarza dla ciąży, porodu i połogu niekorzystne warunki i niebezpieczeń­stwo zakażenia.

W okresie ciąży najbardziej częstą postacią kliniczną jest przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ciężarna zgłasza się ze skargami na bóle prawego podżebrza, objawy dyspeptyczne i złe samopoczucie, ciepłota ciała jest zwykle miernie pod­wyższona. W tych przypadkach są warunki do dokładnego prze­badania ciężarnej i postawienia pewnego rozpoznania oraz usta­lenia dalszego postępowania. Bardzo duże znaczenie ma wywiad dotyczący przebiegu poprzednich ciąż i dolegliwości ciężarnej w okresach poza ciążą.

W przypadkach, w których ciężarnej szczególnie zależy na dziecku, chora powinna pozostawać pod opieką kliniki położni­czej i chirurgicznej. Ciąża taka zaliczana jest do ciąż wysokiego ryzyka. W przypadkach, w których próba leczenia zachowaw­czego wypada pomyślnie, chirurdzy zawsze wolą uniknąć ope­racji, odkładając ją do okresu pozaciążowego, z powodu lepszych warunków operacyjnych.

U autorów amerykańskich widoczna jest tendencja do lecze­nia radykalnego, to znaczy do wycięcia pęcherzyka, jeżeli ostre zapalenie występuje w pierwszym trymestrze ciąży, natomiast w drugim i trzecim trymestrze preferowana jest raczej cholecystostomia.

W naszej statystyce zoperowano w klinice chirurgicznej 5 przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w pierw­szym trymestrze ciąży z wynikiem bardzo dobrym. W 10 zaś przypadkach ciężarne leczono zachowawczo, aż do okresu po­rodu, wtedy zależnie od okoliczności chore rozwiązywano cię­ciem cesarskim lub przeprowadzano poród siłami natury.

. W dwóch natomiast przypadkach ciążę przerwano ze wskazań lekarskich, ze względu na ogólny stan ciężarnej i przebieg za­palenia, aby móc w warunkach optymalnych przystąpić do ope­racji zasadniczej. Na przestrzeni 25 lat dwukrotnie obserwowano ostre zapalenie pęcherzyka żołdowego w trzecim trymestrze ciąży w postaci ropniaka powikłanego żółciowym zapaleniem otrzewnej. W obu przypadkach postąpiono jednakowo: przerwa­no ciążę przez cesarskie cięcie i jednocześnie wykonano cholecystostomię z drenażem jamy otrzewnej. Wynik w obu przypad­kach był dla matki pomyślny, zaś dystroficzne i niedonoszone płody zginęły.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.