Leczenie rozlanego zapalenia otrzewnej

Usunięcie przyczyny zapalenia otrzewnej. W każdym przypad­ku stwierdzonego zapalenia otrzewnej należy otworzyć jamę brzuszną. Zabieg operacyjny ma na celu: usunięcie ogniska za­każenia, tzn. stwierdzenie i usunięcie przyczyny zapalenia otrzewnej, usunięcie wysięku otrzewnowego i wykonanie wła­ściwego, najskuteczniejszego grawitacyjnego drenażu jamy otrzewnej. Drenować należy w przypadkach niepewnej hemostazy, obecności ropni i nacieków zapalnych, w krwotoczno-martwiczym zapaleniu trzustki, żółciowym zapaleniu otrzewnej, w niepewnych zespoleniach jelitowych, przy braku gwarancji żywotności ściany jelita i w przypadkach długo trwającego za­palenia otrzewnej.

Przed zamknięciem jamy otrzewnej należy w sposób jałowy pobrać płynną zawartość z jamy otrzewnej na posiew bakterio­logiczny (pamiętać należy o posiewie na beztlenowce). Pobraną treść należy szybko odstawić do laboratorium bakteriologiczne­go. Wynik posiewu i antybiotykogram pozwoli na stosowanie w okresie pooperacyjnym celowanego, najskuteczniejszego anty­biotyku. W czasie operacji należy w miarę możliwości oszczę­dzać istniejące bariery włóknikowe wokół ognisk zakażenia, wytworzone przez sam organizm. Dopóki nie otrzyma się wyniku posiewu, stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania: Keflin 8?12 gramów/dobę dożylnie lub domięśniowo, Gentamy­cin (Garamycin) do 240 mg/dobę domięśniowo w trzech dawkach, Vibramycin 200 mg/dobę dożylnie, Colimycin domięśniowo lub dożylnie 6?12 milionów jednostek na dobę, Tetraverin do 1,5? 3 gramów na dobę dożylnie. Niekiedy korzystne efekty uzyskuje się przez podawanie dużych dawek penicyliny krystalicznej w dożylnych wlewkach kroplowych (20?40 milionów jednostek na dobę). Po operacji konieczne jest okładanie lodem brzucha lub zastosowanie hipotermii ogólnej, co obniża metabolizm ustroju i hamuje wzrost bakterii. Korzystne w zapaleniu otrzew­nej, poza drenażem zewnętrznym, jest zastosowanie drenażu płuczącego jamę otrzewnej. W czasie operacji wprowadza się

w okolicę nadbrzusza i podbrzusza cienkie dreny od aparatów do przetaczań lub cewniki stosowane przy dializie otrzewnowej i we wczesnym okresie pooperacyjnym płucze jamę otrzewnej roztworem antybiotyków. Powoduje to z jednej strony mecha­niczne wypłukiwanie flory bakteryjnej i produktów rozpadu tkanek z jamy otrzewnej, a z drugiej Strony umożliwia bezpo­średni kontakt antybiotyku z bakteriami. Efekty takiego postępo­wania są korzystne.

Wyrównywanie i zapobieganie zaburzeniom ogólnoustrojowym. U chorych z zapaleniem otrzewnej należy zwalczać ból nawet przez podawanie narkotyków lub zastosowanie neuroleptoanalgezji, jeżeli nie ma przeciwwskazań położniczych.

Wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej na­leży prowadzić według zasad podanych w rozdziale dotyczącym leczenia ostrych chorób narządów jamy brzusznej i powikłań pooperacyjnych. Wyrównywanie tych zaburzeń należy prowa­dzić zgodnie z bilansem wodno-elektrolitowym, biorąc poprawkę na duże straty wody i elektrolitów do światła jelit i wolnej jamy otrzewnej. Jeżeli u chorej, pomimo nawadniania, nadal utrzymu­je się niskie ośrodkowe ciśnienie żylne, niskie ciśnienie tętnicze krwi i tachykardia do 140/min., to istnieją wskazania do dal­szego intensywnego nawadniania pod kontrolą godzinowej diu­rezy. Dobowe zapotrzebowanie kaloryczne musi być w zapale­niu otrzewnej szczególnie troskliwie przestrzegane. Podaje się roztwory glukozy, tłuszczów średniołańcuchowych (MCT) lub tłuszczów do podawania dożylnego (Intralipid). Skojarzenie tlenoterapii, podawania buforów (THAM, dwuwęglan sodu) i związ­ków energetycznych wyraźnie zmniejsza rozwój kwasicy meta­bolicznej w zapaleniu otrzewnej. Rozlane zapalenie otrzewnej zmusza do stosowania intensywnego odżywiania pozajelitowego, w którym należy uwzględnić wszystkie składniki pokarmowe, łącznie ze sterydami, lekami anabolizującymi i egzogennymi aminokwasami. Konieczne jest posiadanie w aptece szpitalnej roztworów stężonej glukozy (40?50%), Intralipidu lub Lipofun- dinu (tłuszcze) oraz roztworów aminokwasów (aminosol, amino- gen), albumin i osocza.

W ciężkich postaciach zapalenia otrzewnej, w których dominu­ją objawy niedrożności porażennej jelit i rozstrzeni żołądka, korzystne jest wykonanie w czasie pierwotnej operacji przetoki żołądkowej (gastrostomia). Szczególnie pożyteczne jest założe­nie tzw. sondy Hurwitza o potrójnym świetle, co umożliwia jed­noczesne odsysanie żołądkowe i karmienie dodwunastnicze. Zwykle wystarcza założenie do żołądka sondy Miller-Abbotha, drenu Kehra, cewnika Foleya lub Pezzera. Gastrostomia daje dużą ulgę ciężko chorym, gdyż unika się stałego utrzymywania sondy żołądkowej, zakładanej zwykle przez nos lub usta dla odbarczenia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Poza tym kilkakrotne zakładanie zgłębnika powoduje ataki kaszlu, wy­mioty, zachłyśnięcie się, bóle brzucha, wzmożone ciśnienie w ja­mie brzusznej, co nie jest obojętne dla ciężarnej lub chorej w połogu, dodatkowo obciążonej zapaleniem otrzewnej.

Leczenie zapalenia otrzewnej z towarzyszącą jej posocznicą należy do najtrudniejszych zadań dla lekarzy. Po opróżnieniu rop­ni w jamie otrzewnej lub ropni odległych podaje się antybiotyki, najlepiej celowane. Najczęstsze zakażenia szpitalne są wywoła­ne gronkowcami penicylinazododatnimi, w związku z czym pole­ca się podawanie półsyntetycznych penicylin, jak ampicylina, metycylina, oksacylina, kloksacylina. Przy zakażeniu bakteriami Gram-ujemnymi podaje się gentamycynę lub kanamycynę. Wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna, obniżenie ośrodko­wego ciśnienia żylnego, wzrost diurezy godzinowej do 50 ml, wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej do 100 mm Hg, spadek ciśnienia parcjalnego CO2 do 40 mm Hg wskazują na efektywność leczenia posocznicy w przebiegu zapalenia otrzew­nej.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.