Niedrożność czynnościowa jelit

Najczęstszą postacią niedrożności w okresie ciąży i połogu jest niedrożność czynnościowa albo porażenna jelit, która może wystąpić po wszystkich operacjach brzucha. U kobiet operowa­nych w ciąży i połogu, a zwłaszcza u położnic po cesarskim cię­ciu, ma ona przebieg cięższy i trudniejszy do zwalczenia niż u cho­rych poza ciążą i połogiem. Czas trwania pooperacyjnego nie­dowładu jelit zależy od rozległości i urazowości zabiegu, od przedoperacyjnego stanu ogólnego i zaawansowania ciąży. Większą niż zwykle skłonność do tego typu niedrożności ciężar­nych i położnic wiąże się z rozluźniającym działaniem proge­steronu. Położnicy dobrze znają tę postać niedrożności, z którą spotykają się często po cięciach cesarskich. Ten stan niedowładu jelit ustępuje po 3?4, najdalej po 5 dniach samoistnie, jeżeli nie jest procesem wtórnym, zależnym od toczącego się skrycie zapalenia otrzewnej. Przyczyną niedrożności porażennej jest utrata fizjologicznej równowagi między układem współczulnym a przywspółczulnym, unerwiającym mięśnie gładkie jelit. Praw­dopodobnie następuje nadmierne pobudzenie i napięcie układu adrenergicznego. Objawy czynnościowej niedrożności jelit w okresie pooperacyjnym wiążą się z nieodchodzeniem gazów i ze wzdęciem brzucha, które jest równomierne i obejmuje rów­nież nadbrzusze (gastroplegia). Obmacywanie brzucha jest niebolesne, a osłuchowo stwierdza się ?ciszę” w brzuchu. Na po­czątku trzeciej doby po operacji zaczynają się zwykłe ruchy robaczkowe jelit i odchodzenie gazów, co jest równoznaczne z ustąpieniem niedrożności. W pewnych, rzadkich przypadkach objawy niedrożności porażennej nie tylko się nie cofają, ale narastają, i jeżeli po czwartej dobie racjonalnego postępowania terapeutycznego nie pojawi się perystaltyka, należy szukać głęb­szej przyczyny niedrożności, a mianowicie w zapaleniu otrzew­nej. Rozpoznanie niedrożności czynnościowej pooperacyjnej nie jest trudne, zarówno u chorych z zachowaną ciążą, jak i u cho­rych, u których zabieg operacyjny zbiegł się z opróżnieniem jamy macicy. Natomiast trudne i odpowiedzialne jest rozpozna­nie różnicowe przedłużającej się niedrożności porażennej u ope­rowanych ciężarnych lub położnic z zapaleniem otrzewnej i nie­drożnością mechaniczną. W każdym przypadku przedłużającego się ponad trzy doby niedowładu jelit należy myśleć o rozwijają­cym się zapaleniu otrzewnej, którego przyczyną może być zale­gająca zakażona krew wskutek niedokładnej hemostazy, zaka­żone krwiaki, posokowaty płyn tkankowy w wolnej i niezdrenowanej jamie otrzewnej. Niski poziom potasu we krwi powo­duje przedłużanie się okresu niedrożności porażennej. Trzeba pamiętać również o możliwości powstania niedrożności mecha­nicznej w następstwie zagięcia, sklejenia się, zawęźlenia, a na­wet podkłucia jelita przy zeszywaniu otrzewnej. Opierając się na obrazie klinicznym i bardzo pomocnym, nieraz decydującym o rozpoznaniu niedrożności, rentgenogramie brzucha, należy interweniować jak najszybciej w celu usunięcia przyczyny nie­drożności albo przyczyny zapalenia otrzewnej.

Leczenie. W operacjach nagłych należy już przed i w cza­sie zabiegu uzupełnić niedobory wodno-elektrolitowe i białkowe. W pierwszej dobie po operacji konieczne jest dostateczne na­wodnienie oraz znieczulenie bólu pooperacyjnego. Prowadzenie bilansu wodnego należy do postępowania rutynowego. Na po­czątku trzeciej doby po operacji przystępuje się do czynności, które mają na celu przywrócenie perystaltyki jelit. Przy pra­widłowych wartościach jonogramu i opróżnieniu z mas kało­wych dolnego odcinka jelit, perystaltyka powinna się pojawić w trzeciej dobie po operacji. Doodbytniczo stosuje się szybko­bieżną kroplówkę z fizjologicznego roztworu chlorku sodu. Rów­nocześnie z płynami podawanymi w kroplówce dożylnej wstrzy­kuje się dożylnie hipertoniczny roztwór chlorku sodu w ilości 20?30 ml. Zazwyczaj po tych zabiegach gazy zaczynają odcho­dzić. Na początku czwartej doby, przy leniwej jeszcze perystaltyce, zabiegi się powtarza, z tym że kroplówkę doodbytniczą wykonuje się z roztworu hipertonicznego (3%) chlorku sodu. W niedrożności porażennej obserwuje się często rozstrzeń żołąd­ka. Konieczne jest wtedy odsysanie zalegającej treści żołądko­wej, co najmniej dwukrotnie w ciągu doby lub, w razie dużego zalegania, założenie sondy Levina. Korzystne jest również wpro­wadzenie drenu gumowego do odbytnicy ze względu na wystę­pujący skurcz zwieracza odbytu. Jeżeli niedowład jelit trwa dłu­żej niż cztery dni i dotychczas stosowane zabiegi są bezsku­teczne, należy liczyć się z zapaleniem otrzewnej, związanym przyczynowo z chorobą zasadniczą lub z samym zabiegiem ope­racyjnym. W takich przypadkach, po wnikliwej ocenie objawów, należy zdecydować się na powtórne otwarcie jamy brzusznej w celu ustalenia przyczyny niedrożności i ? w razie stwierdze­nia przeszkody mechanicznej ? usunięcia jej.

„W niedrożności porażennej, powstałej w następstwie zapale­nia otrzewnej, stosuje się drenaż jamy brzusznej i niekiedy odbarczającą przetokę jelitową (coecostomia). Na ogół gineko­lodzy stosują środki farmakologiczne drażniące zakończenia nerwów parasympatycznych, czyli pobudzające perystaltykę jelit (prostygmina), używają również w tym celu oksytocyny, która działa nie tylko kurcząco na mięsień macicy, ale również, choć w stopniu nierównie mniejszym, na mięśnie gładkie jelit. Doświadczenie jednak uczy, że w pooperacyjnej atonii jelit środki te są mało skuteczne. W ostatnich latach zaczęto stoso­wać propranolol (Inderal). Preparat ten wyzwala skurcze mięśni gładkich. Nie należy go jednak stosować po operacjach brzucha przeprowadzanych z zachowaniem ciąży, wyzwala on bowiem przede wszystkim czynność skurczową macicy, co stwarza po­ważne powikłania położnicze po operacjach u ciężarnych kobiet. Stosowanie tego preparatu po operacjach brzucha, przebiegają­cych z opróżnieniem jamy macicy, przy uwzględnieniu przeciw­wskazań internistycznych jest korzystne dla osiągnięcia wczes­nego pasażu jelitowego i obkurczenia połogowej macicy. Wpływ kurczącego działania propranololu na mięsień ciężarnej lub po­łogowej macicy jest znacznie większy niż na mięśnie jelit, pro­porcjonalnie do masy mięśniowej macicy i jelit. Skutek działania prostygminy po uprzednim podaniu propranololu w wolnej krop­lówce dożylnej jest efektywniejszy.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.