NIEDROŻNOŚĆ JELIT W POŁOŻNICTWIE

Niedrożność mechaniczna jelit, jako choroba chirurgiczna, wy­stępuje również w ciąży, porodzie i połogu i należy do najcięż­szej patologii. Śmiertelność matek występuje w 308/o i więcej. Częstość występowania, według danych światowych i rodzimych, waha się między 0,01 a 0,03%, a według naszych danych wy­nosi 3 na 50 000 porodów.

W chirurgii wczesne rozpoznanie niedrożności mechanicznej należy do trudnych, w położnictwie trudności te zwiększają się, a odpowiedzialność wzrasta. Trudności diagnostyczne związane są z zamaskowaniem pierwszych objawów ostrej niedrożności przez wielką ciężarną macicę, przy czym jednocześnie objawy mogą sugerować wystąpienie czynności porodowej. Przypadki niedrożności mechanicznej powstają w drugiej połowie ciąży i przyczynowo związane są ze wzrostem macicy i przemieszcze­niem prawych przydatków i jelit. Stare postronkowate zrosty, powstałe jeszcze przed ciążą po przebytym zapaleniu przydat­ków lub wyrostka robaczkowego albo po jfego usunięciu, mogą się rozciągać i przez ucisk doprowadzić do zamknięcia światła jelita z uciskiem lub bez ucisku naczyń krezki. W pierwszym przypadku jest to niedrożność z zadzierzgnięcia, w drugim nie­drożność z zatkania. W zależności od tego, czy ściana jelita uległa martwicy i jak długo utrzymywała swoją żywotność, ob­jawy w obu typach niedrożności będą różne. Niedrożność mecha­niczna w okresie ciąży, porodu czy połogu powstaje z reguły w okolicy krętniczo-kątniczej. Jeżeli ciężarna skarży się na bóle prawej połowy brzucha, a podczas badania położnik stwierdza ciążę oraz nieruchomą, wciągniętą w podłoże bliznę po prze­bytej kiedyś appendektomii, to musi się liczyć, że skargi ciężar­nej mogą być związane z reakcją otrzewnej w następstwie po­ciągania zrostów i że prawdopodobieństwo wystąpienia u takiej ciężarnej niedrożności mechanicznej jest możliwe i realne. Je­żeli bólom towarzyszy wstrzymanie gazów, wzdęcie brzucha i wymioty, to rozpoznanie niedrożności jest niemal pewne. Bóle brzucha mają charakter rytmiczny, związane są ze wzmożoną perystaltyką, dążącą do pokonania przeszkody. Osłuchowo stwier­dza się wtedy głośne szmery pochodzące z przelewania treści jelitowej, a nieraz można zaobserwować w I połowie ciąży gwałtowne ruchy robaczkowe i stawianie się jelit. Jest to typo­wy obraz niedrożności mechanicznej z zatkania, tzn. bez uszko­dzenia krezki jelita i bez zaburzeń krążenia miejscowego oraz martwicy odcinka jelita. Jeżeli we wczesnej fazie tego typu nie­drożności wystąpi akcja porodowa, to może dojść do przeocze­nia ciężkiej choroby ze względu na to, że objawy niedrożności utożsamia się z nieprawidłowymi skurczami porodowymi u nie­spokojnej i psychicznie niezrównoważonej pacjentki. Z powodu automatyzmu skurczów macicy poród, najczęściej przedwczesny, może się odbyć i dopiero wtedy dochodzi, wobec trwania nadal objawów niedrożności i pogorszenia stanu ogólnego, do właści­wego, ale spóźnionego rozpoznania. W przypadkach niedroż­ności z zadzierzgnięcia po krótkim okresie wzmożonej perystaltyki stan ogólny ciężarnej szybko się pogarsza i wśród objawów wstrząsu rozwija się zapalenie otrzewnej. To nagłe pogorszenie stanu ogólnego chorej jest dla położnika sygnałem do szukania jego przyczyny i ustalenia właściwego rozpoznania.

Objawy ostrej niedrożności mechanicznej z zatkania, nagły początek z silnymi, przerywanymi bólami, mogą być mylnie uważane za początek akcji porodowej. Wymioty stosunkowo często występują na początku I okresu porodu. Wzdęcie brzucha w niedrożności mechanicznej w zaawansowanej ciąży może być mało widoczne. Wstrzymanie gazów i stolca może początkowo ujść uwadze położnika. Również charakterystyczne stawianie się jelit może być niewidoczne wskutek zasłonięcia przez wielką macicę. Stan ogólny chorej w niedrożności z zatkania może być na początku dobry i osłabić czujność położnika wobec rozwija­jących się objawów niedrożności. W niedrożności z zadzierzgnię­cia wysuwa się na pierwszy plan wstrząs, który nie może ujść uwagi położnika i zmusza go do szukania i ustalenia przyczyny ciężkiego stanu ogólnego. Porównując obie postacie ostrej nie­drożności mechanicznej dochodzi się do wniosku, że cięższa jej postać, niedrożność z zadzierzgnięcia, jest łatwiejsza do rozpo­znania w okresie ciąży i porodu od postaci lżejszej, niedrożności z zatkania, a więc odwrotnie niż w chirurgii. Chociaż rozpozna­nie wczesnego stadium niedrożności mechanicznej jest niezwykle trudne, to leczenie, czyli zabieg operacyjny wykonany wcześnie, może prowadzić do wyleczenia. Nieraz przecięcie taśmowatego zrostu uciskającego jelito, czyli usunięcie przeszkody, przywra­ca drożność zmienionego odcinka jelita, w którym jeszcze w trakcie zabiegu powraca prawidłowa barwa i czynność. Dzie­je się tak jedynie w przypadkach wczesnego rozpoznania, nato­miast częściej chore ciężarne, które trafiają do szpitala, są w sta­nie ogólnym ciężkim, z objawami zapalenia otrzewnej. Wtedy za­bieg operacyjny, często połączony z usunięciem zmienionego martwiczo jelita, stwarza duże ryzyko dla życia pacjentki.

Badania laboratoryjne w ciężkich stanach późnej niedrożności wykazują zmiany, które się spotyka we wszystkich ostrych cho­robach narządów jamy brzusznej.

Rentgenogram brzucha, wykonany w pozycji stojącej, wyka­zuje poziomy płynów, które są charakterystyczne dla ostrej nie­drożności.

W takich przypadkach po szybkim wyrównaniu niedoborów wodno-elektrolitowych i kwasicy metabolicznej należy jak naj­szybciej przystąpić do operacji. Konieczne jest również odbarczenie chorej od toksycznej zawartości jelitowej przez odessanie zalegającej treści żołądkowej i przez oczyszczenie jelita grubego za pomocą lewatywy.

Zabieg operacyjny przekracza umiejętności ginekologa i w każdym przypadku musi być wykonany przez doświadczonego chirurga. Koncepcja rozwiązania chirurgicznego może być różna, w zależności od zmian napotkanych w jamie brzusznej i od stanu ogólnego chorej ciężarnej. W zasadzie ciężarną macicę ochrania się i zostawia, ale w krańcowo ciężkich przypadkach opróżnienie macicy, gdy jest to konieczne dla uzyskania lepsze­go dostępu do pola operacyjnego, jest celowe bez względu na wielkość ciąży i stan płodu. W wyniku toksemii płód najczęściej ulega zamartwicy wewnątrzmacicznej i obumarciu.

Przypadki mechanicznej niedrożności w ciąży i połogu, na podstawie obserwacji naszych chorych, zajmują drugie miejsce po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Obserwowaliśmy na przestrzeni 25 lat trzy przypadki niedrożności mechanicznej u kobiet ciężarnych. W pierwszym przypadku niedrożność roz­poznano dopiero w drugiej dobie po porodzie przedwczesnym. W czasie operacji stwierdzono nieodwracalne zmiany martwicze jelita biodrowego i kątnicy. Rozległa resekcja z zespoleniem w warunkach ciężkiej toksemii, we wczesnym połogu, nie ura­towała życia chorej. Drugi przypadek niedrożności z zadzierz­gnięcia dotyczył ciężarnej operowanej z powodu ostrego zapale­nia wyrostka robaczkowego w VIII miesiącu ciąży. Po appendektomii nastąpił poród siłami natury oraz rozejście się blizny po wycięciu wyrostka w linii pararektalnej prawej, a w kilka dni po powtórnym zeszyciu rany pojawiły się typowe objawy niedrożności. Kontrolna operacja wykazała świeży łącznotkankowy zrost uciskający jelito biodrowe tuż przy zastawce krętniczo-kątniczej. Zabieg polegał na przecięciu zrostu i uwolnieniu jelita. Chorą wypisano ze szpitala po dwumiesięcznym leczeniu, ze zdrowym dzieckiem. W trzecim przypadku niedrożność me­chaniczna wystąpiła 12 dnia połogu po cesarskim cięciu, przy czym rozpoznanie ustalono szybko na podstawie typowych obja­wów perystaltyki przeszkodowej. Podczas powtórnego otwarcia jamy brzusznej stwierdzono rozległy zrost jelita biodrowego między sobą i z otrzewną ścienną. Z powodu rozległego uszko­dzenia otrzewnej jelitowej (deperitonizacja) i zmian traumatycz­nych w ścianie wypreparowanego jelita wykonano resekcję zmienionego odcinka długości ok. 50 cm w granicach tkanek zdrowych z zespoleniem bok do boku. Po 6-tygodniowej hospita­lizacji położnicę wypisano ze zdrowym dzieckiem.

Na zakończenie należy nadmienić, że w położnictwie niedroż­ność mechaniczna występuje z reguły po dawno przebytym za­paleniu wyrostka robaczkowego albo przydatków oraz po wyko­nanych jeszcze przed ciążą operacjach brzusznych. W związku z tym spostrzeżeniem dokładna peritonizacja należy do obowią­zujących prawideł techniki chirurgicznej, skutecznie zapobiega­jącej tworzeniu się zrostów.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.