Ostre masywne krwawienia z przewodu pokarmowego

Masywnym krwotokiem określa się utratę w krótkim czasie co najmniej 20% krwi krążącej. Wiadomo, że niewielka utrata krwi może nie dać objawów klinicznych, natomiast wynaczynienie 50 ml krwi do światła przewodu pokarmowego powoduje smoliste stolce. Ubytek 10?15% objętości krwi krążącej daje niewielki przejściowy spadek ciśnienia tętniczego i przyspiesze­nie tętna, ciśnienie rozkurczowe krwi może nieznacznie wzros­nąć, co tłumaczy się skurczem naczyń i wzrostem oporu obwo­dowego. Utrata 20?30% krwi krążącej prowadzi do ciężkich zaburzeń hemodynamicznych i wstrząsu krwotocznego, wyraża­jącego się spadkiem ciśnienia krwi do ok. 80 mm Hg w pozycji leżącej, w pozycji stojącej do wartości jeszcze niższych.

Objawy kliniczne. Występuje bladość twarzy i powłok, ogólne osłabienie, nieraz utrata przytomności, poty, tętno przy­spieszone i słabo napięte, oddech szybki, spadek ciśnienia skur­czowego, wzrost ciśnienia rozkurczowego, zmniejszenie wydziela­nia moczu, obfite krwawe wymioty (haematemesis), obfite krwa­we stolce lub stolce smoliste (melaena). Bóle brzucha, poprze­dzające lub towarzyszące zasłabnięciu, występują nie zawsze i nie są spowodowane samym krwawieniem. Mogą one być na­stępstwem obostrzenia choroby wrzodowej i zwykle występują przy wrzodach drążących do trzustki. Krwawe wymioty są naj­częściej objawem krwawienia z żołądka, przełyku i dwunastnicy. Jeżeli krwotok jest od razu obfity, wówczas chory wymiotuje świeżą krwią, częściej duży krwotok jest poprzedzony mniej­szym krwawieniem, które powoduje fusowate wymioty (zmie­niona pod wpływem soku żołądkowego krew ? przemiana he­moglobiny w hematynę). Krwawe lub fusowate wymioty mogą też być następstwem połkniętej krwi przy krwawieniu z nosa, jamy ustnej, gardła, tchawicy, oskrzeli i płuc. Smoliste stolce powstają również w następstwie działania soku żołądkowego na krew, a więc dotyczą krwawienia z wrzodów żołądka, dwu­nastnicy lub krwawienia z dolnego odcinka przełyku. Przyczyną smolistych stolców może być połknięta krew z jamy ustnej i dróg oddechowych. Krwawe stolce powstają głównie przy krwawieniu z jelita grubego, rzadziej jelita krętego. Stolec o ko­lorze ciemno-buraczkowym lub czerwonobrunatnym przemawia za krwotokiem z jelita cienkiego lub prawej połowy okrężnicy. Stolce jasnoczerwone lub wiśniowo-malinowe, niekiedy pokryte śluzem, obserwuje się przy krwawieniach z lewej połowy okręż­nicy. Smugi krwi żywo-czerwonej na powierzchni stolca wska­zują najczęściej na krwawienie z dolnego odcinka jelita grube­go. Masywny krwotok z żołądka lub dwunastnicy w przypadku gwałtownej perystaltyki może objawić się również stolcami z zawartością krwi mało zmienionej.

Przyczyny. Najczęstszą przyczyną (60?80%) masywnego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest wrzód żołądka lub dwunastnicy. U 15?30% chorych masywne krwa­wienie jest pierwszym objawem choroby wrzodowej. Pozostali chorzy podają w wywiadzie dolegliwości wrzodowe albo stwier­dzono u nich poprzednio wrzód żołądka lub dwunastnicy. W pewnej liczbie przypadków są to również wrzody ostre i być może dlatego krwotok nie był poprzedzony żadnymi dolegliwo­ściami. Wrzody ostre mogą występować w przebiegu chorób za­kaźnych lub po operacjach brzucha, powikłanych ciężkim zaka­żeniem septycznym.

Bezpośrednią przyczyną masywnego krwawienia może być każdy czynnik obostrzający chorobę wrzodową, jak np. większy wysiłek fizyczny, przeżycia psychiczne, jakiekolwiek ognisko za­każenia, nadużycie alkoholu, nadużycie pokarmowe. Może też zdarzyć się w okresie pełnego zdrowia pacjenta. W dalszej ko­lejności przyczyną masywnego krwotoku z przewodu pokarmo­wego są żylaki przełyku, nowotwory żołądka, krwotoczny nieżyt żołądka, uchyłki, uwięźnięcie żołądka w przepuklinie przepono­wej, choroby jelit oraz skazy krwotoczne.

Krwotoki z żołądka lub dwunastnicy są bardziej niebezpieczne i wywołają większy wstrząs niż krwotoki o innej lokalizacji. Powodem tego jest niedotlenienie wątroby na skutek zmniejszo­nego ukrwienia spowodowanego krwotokiem z odgałęzienia tętnicy trzewnej. W pierwszym okresie masywnego krwotoku objawy zależą przede wszystkim od hipowolemii. Jeśli krwotok ulegnie zatrzymaniu i utracona krew zostanie uzupełniona krwią lub płynami zastępczymi, wówczas rokowanie jest dobre. Jeśli natomiast krwotok trwa dalej, zwolnienie przepływu przez wą­trobę prowadzi do niedotlenienia tego narządu, w następstwie czego dochodzi do zmian anatomicznych i biochemicznych w komórkach wątroby. Przedłużanie się niedotlenienia tkanek powoduje głębokie zaburzenia czynności wątroby i nerek, czego wynikiem jest spadek filtracji moczu, mięśnia sercowego oraz ośrodkowego układu nerwowego, co odbija się bardzo nieko­rzystnie na hemodynamice i pogłębia istniejący wstrząs. W tym okresie krwawienia rokowanie ulega wyraźnemu pogorszeniu i samo przetaczanie krwi nie jest w stanie wyrównać powsta­łych zaburzeń.

Ostre krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka i dwu­nastnicy. Może ono być wynikiem nadużycia alkoholu lub le­ków, jak salicylany, kortykoidy, butapirazol, raupazil bądź cho­rób (nadciśnienie wrotne, mocznica itd.). Przyczyna krwawień polekowych najprawdopodobniej tkwi w miejscowej nadwrażli­wości błony śluzowej żołądka w postaci odczynu alergicznego.

Rozpoznanie krwotocznego zapalenia żołądka oraz dwunastni­cy ustala się dopiero w trakcie operacji, gdy nie stwierdza się innego źródła krwawienia poza rozpulchnioną, broczącą krwią błoną śluzową oraz linijnymi pęknięciami i nadżerkami. Jest to rozpoznanie przez wykluczenie innych przyczyn, co kryje w so­bie zawsze niebezpieczeństwo istnienia jeszcze innego powodu krwawienia, przede wszystkim wrzodu. Rozpoznanie powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym.

Krwotok z przewodu pokarmowego, będący poważnym zagro­żeniem życia, wymaga szybkiego działania w celu wyrównania objętości krwi krążącej. Jeżeli leczenie zachowawcze nie pro­wadzi do zatrzymania krwawienia, konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.