Masywnym krwotokiem określa się utratę w krótkim czasie co najmniej 20% krwi krążącej. Wiadomo, że niewielka utrata krwi może nie dać objawów klinicznych, natomiast wynaczynienie 50 ml krwi do światła przewodu pokarmowego powoduje smoliste stolce. Ubytek 10?15% objętości krwi krążącej daje niewielki przejściowy spadek ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna, ciśnienie rozkurczowe krwi może nieznacznie wzrosnąć, co tłumaczy się skurczem naczyń i wzrostem oporu obwodowego. Utrata 20?30% krwi krążącej prowadzi do ciężkich zaburzeń hemodynamicznych i wstrząsu krwotocznego, wyrażającego się spadkiem ciśnienia krwi do ok. 80 mm Hg w pozycji leżącej, w pozycji stojącej do wartości jeszcze niższych.
Objawy kliniczne. Występuje bladość twarzy i powłok, ogólne osłabienie, nieraz utrata przytomności, poty, tętno przyspieszone i słabo napięte, oddech szybki, spadek ciśnienia skurczowego, wzrost ciśnienia rozkurczowego, zmniejszenie wydzielania moczu, obfite krwawe wymioty (haematemesis), obfite krwawe stolce lub stolce smoliste (melaena). Bóle brzucha, poprzedzające lub towarzyszące zasłabnięciu, występują nie zawsze i nie są spowodowane samym krwawieniem. Mogą one być następstwem obostrzenia choroby wrzodowej i zwykle występują przy wrzodach drążących do trzustki. Krwawe wymioty są najczęściej objawem krwawienia z żołądka, przełyku i dwunastnicy. Jeżeli krwotok jest od razu obfity, wówczas chory wymiotuje świeżą krwią, częściej duży krwotok jest poprzedzony mniejszym krwawieniem, które powoduje fusowate wymioty (zmieniona pod wpływem soku żołądkowego krew ? przemiana hemoglobiny w hematynę). Krwawe lub fusowate wymioty mogą też być następstwem połkniętej krwi przy krwawieniu z nosa, jamy ustnej, gardła, tchawicy, oskrzeli i płuc. Smoliste stolce powstają również w następstwie działania soku żołądkowego na krew, a więc dotyczą krwawienia z wrzodów żołądka, dwunastnicy lub krwawienia z dolnego odcinka przełyku. Przyczyną smolistych stolców może być połknięta krew z jamy ustnej i dróg oddechowych. Krwawe stolce powstają głównie przy krwawieniu z jelita grubego, rzadziej jelita krętego. Stolec o kolorze ciemno-buraczkowym lub czerwonobrunatnym przemawia za krwotokiem z jelita cienkiego lub prawej połowy okrężnicy. Stolce jasnoczerwone lub wiśniowo-malinowe, niekiedy pokryte śluzem, obserwuje się przy krwawieniach z lewej połowy okrężnicy. Smugi krwi żywo-czerwonej na powierzchni stolca wskazują najczęściej na krwawienie z dolnego odcinka jelita grubego. Masywny krwotok z żołądka lub dwunastnicy w przypadku gwałtownej perystaltyki może objawić się również stolcami z zawartością krwi mało zmienionej.
Przyczyny. Najczęstszą przyczyną (60?80%) masywnego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest wrzód żołądka lub dwunastnicy. U 15?30% chorych masywne krwawienie jest pierwszym objawem choroby wrzodowej. Pozostali chorzy podają w wywiadzie dolegliwości wrzodowe albo stwierdzono u nich poprzednio wrzód żołądka lub dwunastnicy. W pewnej liczbie przypadków są to również wrzody ostre i być może dlatego krwotok nie był poprzedzony żadnymi dolegliwościami. Wrzody ostre mogą występować w przebiegu chorób zakaźnych lub po operacjach brzucha, powikłanych ciężkim zakażeniem septycznym.
Bezpośrednią przyczyną masywnego krwawienia może być każdy czynnik obostrzający chorobę wrzodową, jak np. większy wysiłek fizyczny, przeżycia psychiczne, jakiekolwiek ognisko zakażenia, nadużycie alkoholu, nadużycie pokarmowe. Może też zdarzyć się w okresie pełnego zdrowia pacjenta. W dalszej kolejności przyczyną masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego są żylaki przełyku, nowotwory żołądka, krwotoczny nieżyt żołądka, uchyłki, uwięźnięcie żołądka w przepuklinie przeponowej, choroby jelit oraz skazy krwotoczne.
Krwotoki z żołądka lub dwunastnicy są bardziej niebezpieczne i wywołają większy wstrząs niż krwotoki o innej lokalizacji. Powodem tego jest niedotlenienie wątroby na skutek zmniejszonego ukrwienia spowodowanego krwotokiem z odgałęzienia tętnicy trzewnej. W pierwszym okresie masywnego krwotoku objawy zależą przede wszystkim od hipowolemii. Jeśli krwotok ulegnie zatrzymaniu i utracona krew zostanie uzupełniona krwią lub płynami zastępczymi, wówczas rokowanie jest dobre. Jeśli natomiast krwotok trwa dalej, zwolnienie przepływu przez wątrobę prowadzi do niedotlenienia tego narządu, w następstwie czego dochodzi do zmian anatomicznych i biochemicznych w komórkach wątroby. Przedłużanie się niedotlenienia tkanek powoduje głębokie zaburzenia czynności wątroby i nerek, czego wynikiem jest spadek filtracji moczu, mięśnia sercowego oraz ośrodkowego układu nerwowego, co odbija się bardzo niekorzystnie na hemodynamice i pogłębia istniejący wstrząs. W tym okresie krwawienia rokowanie ulega wyraźnemu pogorszeniu i samo przetaczanie krwi nie jest w stanie wyrównać powstałych zaburzeń.
Ostre krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Może ono być wynikiem nadużycia alkoholu lub leków, jak salicylany, kortykoidy, butapirazol, raupazil bądź chorób (nadciśnienie wrotne, mocznica itd.). Przyczyna krwawień polekowych najprawdopodobniej tkwi w miejscowej nadwrażliwości błony śluzowej żołądka w postaci odczynu alergicznego.
Rozpoznanie krwotocznego zapalenia żołądka oraz dwunastnicy ustala się dopiero w trakcie operacji, gdy nie stwierdza się innego źródła krwawienia poza rozpulchnioną, broczącą krwią błoną śluzową oraz linijnymi pęknięciami i nadżerkami. Jest to rozpoznanie przez wykluczenie innych przyczyn, co kryje w sobie zawsze niebezpieczeństwo istnienia jeszcze innego powodu krwawienia, przede wszystkim wrzodu. Rozpoznanie powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym.
Krwotok z przewodu pokarmowego, będący poważnym zagrożeniem życia, wymaga szybkiego działania w celu wyrównania objętości krwi krążącej. Jeżeli leczenie zachowawcze nie prowadzi do zatrzymania krwawienia, konieczna jest interwencja chirurgiczna.