OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ostre z.w.r.) jest to najczęstsza postać zapalenia dotycząca przewodu pokarmowego, a poza tym jedna z najczęstszych chorób chirurgicznych brzucha.

Obraz kliniczny ostrego z.w.r. jest bardzo różnorodny. Kla­syczny obraz, w którym manifestują się niemal wszystkie obja­wy ostrego zapalenia, a który spowodowany jest daleko posu­niętymi zmianami anatomopatologicznymi w wyrostku, odpowia­da zwykle zaawansowanemu już okresowi choroby, na który nie powinno się czekać. Chirurg powinien starać się rozpoznać ostre z.w.r. możliwie wcześnie, gdy sprawa zapalna toczy się w sa­mym wyrostku lub z odczynowym przekrwieniem i obrzękiem w otaczającej otrzewnej, a nie wtedy, gdy już powstał wysięk ropny, naloty włóknikowe lub rozlane zapalenie otrzewnej. Obraz kliniczny ostrego z.w.r. zależy przede wszystkim od zmian anatomopatologicznych w wyrostku lub w jego otoczeniu i od położenia anatomicznego wyrostka robaczkowego.

Zmiany anatomopatologiczne spotykane w ostrym z.w.r. są bardzo różnorodne, od lekkich zmian nieżytowych do zgorzeli ściany wyrostka. W miarę rozwoju zapalenia wyróżnić można następujące postacie:

1.   Nieżytowe z.w.r. (appendicitis acuta simplex s. catarrhalis). Na obraz ten składa się przekrwienie błony śluzowej i dalszych warstw ściany wyrostka, nacieczenie drobnokomórkowe i wy­sięk surowiczy, włóknikowy lub ropny. Makroskopowo stwier­dza się wtedy obrzęk wyrostka robaczkowego, zaczerwienienie powierzchni surowiczej i śluzowej, zgrubienie ściany wyrostka, na powierzchni często naloty włóknika, zaś w świetle płyn, zwykle lekko mętny. W jamie otrzewnej wokół wyrostka ro­baczkowego nie ma żadnych zmian albo znajduje się wysięk surowiczy w niedużej ilości. Zmiany te mogą się cofnąć nie pozostawiając po sobie żadnych śladów, mogą też rozwijać się dalej i przejść w następną postać.

2.  Ropne z.w.r. (appendicitis phlegmonosa). Zmiany anatomo­patologiczne są tu już daleko posunięte, wysięk w jamie otrzew­nej wokół wyrostka, jak też w jego świetle jest wyraźnie ropny. Ilość ropy jest niekiedy tak duża, że wypełnia pod ciśnieniem światło wyrostka. W ścianie wyrostka można stwierdzić nacieczenia ropne, szczególnie w obrębie błony podśluzowej, a często są widoczne przez błonę surowiczą liczne drobne ropnie.

3.   Zgorzelinowe z.w.r. (appendicitis gangraenosa). W tej po­staci ostrego z.w.r. dochodzi do zgorzeli błony śluzowej, która ma często wygląd czarny, nawet w tych przypadkach, gdzie inne warstwy są stosunkowo mało zmienione. Na powstanie zgorzeli wpływa czasem ucisk złogu kałowego, który wywołuje mniej lub bardziej głęboko sięgającą odleżynę. Poza tym zgorzel jednej lub wszystkich warstw ściany wyrostka powstać może pod wpływem czynnika zakaźnego, działającego bezpośrednio na tkainkę bądź przez wytworzenie zakrzepów naczyniowych uniemożliwiających prawidłowe odżywianie tkanek. Zgorzel może obejmować cały wyrostek albo tylko jego część, najczę­ściej obwodową. Jeżeli nie zajmuje wszystkich warstw, najczę­ściej dotyczy błony śluzowej.

4.   Przedziurawienie wyrostka robaczkowego (appendicitis per­forativa). Jest następstwem zgorzeli ściany wyrostka na całej grubości, choćby na ograniczonej przestrzeni. Zmiany w otocze­niu wyrostka są w tej postaci większe i zawsze prowadzą do powikłań, gdyż samoistnie cofnąć się nie mogą. Czas, w którym dochodzi do powstania najcięższych zmian, może różnić się u po­szczególnych chorych. Bywa, że zgorzel występuje w trzecim dniu choroby, nierzadko jednak zdarza się już w pierwszym dniu. Otrzewna w otoczeniu wyrostka reaguje wytwarzaniem wysięku, który może być surowiczy, surowiczo-ropny, a w przy­padkach ciężkich ? ropny. Rzadziej spotyka się wysięk włóknikowy, zarówno na wyrostku, jak i na kątnicy oraz w pętlach jelita cienkiego. Na ogół nasilenie zmian w otrzewnej jest rów­noległe ze zmianami w wyrostku robaczkowym. W warunkach korzystnych, gdy przeważa tworzenie się włóknika nad tworze­niem się ropy, może nastąpić ograniczenie zapalenia otrzewnej przez zlepy otrzewnej ściennej, jelitowej i sieci. Wynikiem ta­kiego procesu jest naciek (infiltratum appendicale), klinicznie rozpoznawany jako guz twardy w okolicy wyrostka. W innych przypadkach przeważa wytwarzanie się ropy, czego wynikiem jest ropień okołowyrostkowy (abscessus periappendiculariś). Zdarza się nieraz, że guz sprawiający wrażenie nacieku, zmienia się w ropień. Ropień może powstać też pierwotnie bez fazy na­cieku.

Wszystkie opisane powyżej zmiany mogą się rozwijać w ja­mie otrzewnej bez przedziurawienia ściany wyrostka robaczko­wego. Ciężko uszkodzona przez proces zapalny ściana wyrostka może stać się przepuszczalna dla drobnoustrojów w okresie po­przedzającym przedziurawienie. Samo zaś przedziurawienie ścia­ny wyrostka znacznie przyspiesza rozwój zapalenia otrzewnej w tej czy innej postaci. Jeżeli do chwili przedziurawienia zdo­łały się w jamie otrzewnej wytworzyć zrosty, wówczas istnieją szanse, że proces zapalny ulegnie zlokalizowaniu. Jeżeli zrostów ochronnych nie ma. to w wyniku nagłego wylania się wielkiej ilości zakażonej zawartości powstaje rozlane zapalenie otrzewnej (peTiłonitis diilusa). Oprócz zmian toczących się w bezpośrednim sąsiedztwie wyrostka robaczkowego powstać mogą przerzuty ropne w odległych narządach. Ropnie wą­troby, mnogie lub pojedyncze, powstają drogą naczyń krwio­nośnych na skutek tworzenia się zakażonych zakrzepów w ży­łach kątniczo-biodrowych (w. ileocoecales), skąd zostają one przez żyłę wrotną przeniesione do wątroby.

Objawy. Na obraz kliniczny ostrego z.w.r. wpływa w istotny sposób jego położenie anatomiczne:

  1. Wyrostek biodrowy ? położony w dole biodrowym.
  2. Wyrostek miednicowy ? zwisający do miednicy mniejszej.
  3. Wyrostek pozakątniczy albo wyrostek wstępujący ? poło­żony poza i wzdłuż kątnicy.
  4. Wyrostek pozaotrzewnowy.
  5. Wyrostek między pętlami jelitowymi ? przed lub poza jeli­tem końcowym, skierowany ku górze lub w lewo.

Na obraz kliniczny ostrego z.w.r. składają się: rodzaj zmian anatomopatologicznych, czas ich trwania i położenie anatomicz­ne wyrostka. Do chwili przejścia zapalenia na otrzewną objawy kliniczne zależą wyłącznie od nasilenia zmian anatomopatolo­gicznych w wyrostku. Gdy proces chorobowy rozszerza się na otrzewną, do obrazu klinicznego dołącza się drugi ważny czyn­nik, jakim jest położenie anatomiczne wyrostka robaczkowego.

Ostre z.w.r. jest chorobą, która zwykle rozpoczyna się nagle narastającymi bólami brzucha, wymiotami, podwyższoną ciepło­tą i zatrzymaniem gazów i stolca. Tymi klasycznymi objawami rozpoczynają się prawie wszystkie procesy zapalne toczące się w jamie brzusznej. Tu tkwi jedno ze źródeł pomyłek popełnia­nych przy rozpoznawaniu właściwego ogniska chorobowego. Zdarzyć się może, że nagły początek ostrego z.w.r. poprzedzony jest przez różne, nie dość wyraźne objawy dyspeptyczne i złe samopoczucie.

Do objawów klinicznych wczesnego okresu z.w.r., zależnych od zmian anatomopatologicznych, należą:

Ból. Ból jest o różnym nasileniu, zwykle niedokładnie umiej­scowiony. Chorzy odczuwają go jako ból w nadbrzuszu lub dookoła pępka bądź całego brzucha. Są to bóle trzewne, wywo­łane niedrożnością wyrostka robaczkowego przez wydzielinę za­palną, obrzęk błony śluzowej, zalegający kał.

Mdłości i wymioty odruchowe. Są trudne do opa­nowania, zawierają najpierw treść pokarmową, potem wydzie­linę z zawartością żółci. Wymioty są objawem niestałym, a jeżeli zdarzają się, to po wystąpieniu bólów.

Temperatura. Oprócz przypadków, w których występuje podwyższona ciepłota do 39°C, poprzedzona nieraz dreszczami, spotyka się przypadki ze stanami podgorączkowymi. Wiadomo, że wysoka ciepłota przemawia za nasileniem procesu zapalnego, lecz niska nie wyklucza ciężkiego przebiegu choroby. Charak­terystyczna jest różnica ciepłoty mierzonej pod pachą i w od­bytnicy, wynosząca na ogół więcej niż 0,5°C w przypadku ostrego z.w.r.

Tętno. Jeżeli tętno narasta szybciej niż temperatura, świad­czy to o dużym nasileniu zmian zapalnych. Może być jednak prawidłowe, a nawet zwolnione.

Zatrzymanie gazów i stolca. Jest to wynik zabu­rzenia czynności jelit. Spotyka się tu jednak liczne odchylenia.

Biegunka w ostrym z.w.r. spowodowana jest podrażnieniem jeli­ta cienkiego i grubego przez zapalnie zmieniony wyrostek, np. w jego położeniu pozakątniczym, lub zapalenie otrzewnej w po­czątkowym okresie. Między nasileniem objawów klinicznych przytoczonych wyżej nie ma zależności, jedne mogą znacznie przeważać nad innymi. Obraz kliniczny ostrego z.w.r. w jego początkowym okresie, kiedy dominują objawy związane z pro­cesem toczącym się w samym wyrostku, jest dość niejednolity. Jest rzeczą ogólnie znaną, że istnieje duża niewspółmierność między objawami klinicznymi a zmianami anatomopatologiczny- mi, tak że przy stosunkowo łagodnych objawach klinicznych stwierdza się podczas zabiegu duże zmiany miejscowe z płynem ropnym w jamie otrzewnej.

Przy bada ni u przedmiotowym określa się ciepłotę ciała (zwykle podwyższoną) i częstość tętna (zwykle nieco pod­wyższona).

Oglądaniem brzucha stwierdza się, że tor oddechowy ma cha­rakter piersiowy lub że dolna połowa brzucha nie bierze prawie żadnego udziału w ruchach oddechowych.

Obmacywanie rozpoczyna się od lewej połowy ciała przesu­wając rękę wzdłuż jelita grubego w kierunku przeciwnym do perystaltyki. Zwykle we wczesnych okresach ostrego z.w.r. nie ma napięcia i bolesności przy obmacywaniu lewej połowy brzu­cha. Natomiast w okolicy biodrowej prawej stwierdza się mniej lub więcej zaznaczone napięcie mięśniowe, utrudniające badanie głębokie (wyrostek robaczkowy w położeniu biodrowym). Jest to jeden z najważniejszych objawów ostrego z.w.r. Próba poko­nania oporu mięśniowego powoduje ból o dość zmiennym na­sileniu i umiejscowieniu. Czasem bolesność jest ledwo zaznaczo­na, w innych przypadkach bardzo żywa. Zależy to od położenia zapalnie zmienionego wyrostka w stosunku do otrzewnej ścien­nej. Zwykle chorzy odczuwają silniejszy ból przy odejmowaniu ręki niż przy uciskaniu (objaw otrzewnowy Blumberga). Umiej­scowienie bólu może być tak różne, jak różne bywa położenie wyrostka w jamie brzusznej. W położeniu miednicowym wy­rostka, zwłaszcza gdy nie dotyka on otrzewnej (wyrostek zwisa­jący do miednicy mniejszej) może nie być żadnej bolesności ani napięcia mięśni w prawym dole biodrowym i dopiero badanie przez obytnicę pozwala wykryć toczący się ostry proces zapal­ny. Z chwilą przedziurawienia wyrostka i przejścia zapalenia na otrzewną (późny okres zapalenia wyrostka robaczkowego) występują wyraźne objawy związane z jej podrażnieniem. Po­dobnie jest też w położeniu pozakątniczym wyrostka, kiedy naj­większa bolesność występuje w prawej okolicy lędźwiowej. W wyrostku skierowanym ku linii pośrodkowej ciała w zależ­ności od tego czy położony jest on bliżej wątroby, czy pęcherza moczowego, bolesność uciskowa będzie największa w prawym podżebrzu lub nad spojeniem łonowym. Wyrostek w stanie za­palnym położony w okolicy pęcherza powoduje bolesne i częste oddawanie moczu.

Osłuchiwanie brzucha we wczesnym okresie może nie ujaw­nić żadnych zmian w perystaltyce.

Badanie palcem przez odbytnicę (bardzo ważne badanie!) może pozwolić rozpoznać ostry proces zapalny, zwłaszcza w przy­padku wyrostka miedniczego.

Badanie krwi wykazuje zwykle zwiększenie liczby leukocytów, przy czym należy pamiętać, że prawidłowa lub obniżona liczba leukocytów nie wyłącza ostrego z.w.r.

Badanie moczu w przypadkach wczesnych jest bardzo ważne, zwłaszcza wówczas, kiedy badanie kliniczne wzbudziło wątpli­wości rozpoznawcze. Stwierdzenie krwinek czerwonych oraz krwinek białych i komórek nabłonkowych w osadzie moczu może naprowadzić na właściwe rozpoznanie choroby układu mo­czowego. Jeżeli zaś badaniem klinicznym rozpoznano ponad wszelką wątpliwość ostre z.w.r., to stwierdzenie w moczu istot­nych zmian (krwinki, leukocyty, białko) wskazuje na objęcie procesem zapalnym dróg moczowych i pęcherza przez proces toczący się w wyrostku robaczkowym. W bardzo ciężkich przy­padkach ostrego z.w.r. z rozlanym zapaleniem otrzewnej zmiany w moczu mogą być spowodowane uszkodzeniem nerek.

Przedstawiony obraz kliniczny odpowiada początkowemu okresowi ostrego z.w.r. Rozpoznanie zapalenia w tym okresie jest nader ważne i należy natychmiast zakwalifikować chorego do zabiegu operacyjnego, nie czekając na wystąpienie pełnego zespołu objawów. Rokowanie w przypadkach operowanych wcześnie jest bardzo dobre, gdyż usunięcie ogniska chorobowe­go prowadzi do całkowitego wyleczenia.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.