OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ostre z.w.r.) jest naj­częstszą chorobą narządów jamy brzusznej i również najczęst­szym powikłaniem chirurgicznym u kobiet w okresie ciąży. Częstość występowania waha się, według różnych współczesnych autorów, od 1 na 800 ciąż do 1 na 3000 ciąż. Na oddziale ginekologiczno-położniczym Szpitala na Solcu w Warszawie ostre z.w.r. występowało w stosunku 1 : 5000 ciąż. Jeżeli do statystyki włą­czy się obie postaci kliniczne zapalenia wyrostka robaczkowego, tzn. zapalenie przewlekłe i ostre, to częstość występowania zapa­lenia u kobiet ciężarnych wynosi 1 na 1000 ciąż. Według innych statystyk około 2% wszystkich kobiet operowanych z powodu ostrego z.w.r. ? to kobiety ciężarne.

Chociaż częstość występowania zapalenia wyrostka robaczko­wego poza ciążą i w okresie ciąży jest jednakowa, to wszyscy autorzy są zgodni, że śmiertelność jest znamiennie większa w okresie ciąży i wynosi 1,5 do 2°/o, przy czym w przypadkach operowanych wcześnie, tzn. w początkowym stadium zapalenia, nie przekracza 0,3%, natomiast w ostatnich miesiącach ciąży jest bardzo wysoka i dochodzi do 30%. Ten wysoki odsetek śmiertelności spowodowany jest trudnościami diagnostycznymi ostrego z.w.r. w zaawansowanej ciąży w związku z przedłuże­niem okresu obserwacji klinicznej i opóźnioną decyzją operowa­nia, już po wystąpieniu powikłań chirurgicznych (rozlane zapa­lenie otrzewnej). W okresie 25 lat na oddziale ginekologiczno- -położniczym Szpitala na Solcu w Warszawie zoperowano 10 przypadków ostrego z.w.r. w ciąży operowanych we wczes­nym okresie zapalenia. Wśród przypadków operowanych we wczesnym okresie zapalenia (appendicitis acuta simplex s. catairhalis) nie było zgonów. W tych przypadkach z prawidłowym i wczesnym rozpoznaniem nie było powikłań chirurgicznych i po­łożniczych, chociaż operowano nie tylko w ciążach wczesnych, ale również w ciążach zaawansowanych. Wszystkie te ciężarne zostały wypisane z ciążą zachowaną.

Powszechnie wiadomo, że ostre z.w.r. jest bezwzględnym wska­zaniem do doraźnej interwencji chirurgicznej, a śmiertelność związana jest ze spóźnioną operacją, już po wystąpieniu bardzo zaawansowanych zmian anatomopatologicznych. Stąd wniosek, że nie należy czekać na rozwinięcie się pełnego obrazu choro­bowego, ale już przy podejrzeniu, częściowo potwierdzonym obserwacją i badaniami dodatkowymi, przystąpić do operacji. Tylko ten sposób rozumowania i postępowania na ostrym dy­żurze może zmniejszyć śmiertelność okołoporodową matek, która w ciążach zaawansowanych i operowanych już po wystąpieniu powikłań (przedziurawienie, naciek, ropień) dochodzi do 30% i więcej. Próbne otwarcie brzucha w przypadkach nie potwier­dzonego rozpoznania nie jest dzisiaj zabiegiem niebezpiecznym dla matki czy dziecka i powinno być usprawiedliwione. Należy zaznaczyć, że na ogół ciężarne z ostrym z.w.r. zgłaszają się na oddziały zabiegowe zbyt późno, z daleko posuniętymi zmianami anatomopatologicznymi.

Rozpoznanie ostrego z.w.r. w ciąży jest trudne, ponieważ prze­mieszczona kątnica wraz z wyrostkiem może znajdować się nie obok, lecz z tyłu za powiększoną macicą i wówczas objawy otrzewnowe występują późno, ponieważ wyrostek nie ma bli­skiego kontaktu z powłokami i otrzewną ścienną. Kątnica może ulec przesunięciu bocznie i ku górze i wówczas obraz kliniczny może sugerować zapalenie miedniczek nerkowych lub zapalenie pęcherzyka żółciowego. Rozpoznanie jest tym trudniejsze, im ciąża jest bardziej zaawansowana. Położenie wyrostka zmienia się w poszczególnych okresach ciąży, dlatego też nie należy uzależniać rozpoznania od umiejscowienia bólów w prawym dole biodrowym. Na ogół obraz kliniczny ostrego z.w.r. odpowiada fazie procesu zapalnego, niekiedy jednak istnieje duża niewspółmierność między objawami klinicznymi a zmianami anatomopatologicznymi, o czym należy pamiętać, zwłaszcza u kobiet w za­awansowanej ciąży. Objawy otrzewnowe są łatwe do stwierdze­nia w pierwszym trymestrze ciąży, natomiast trudniej je stwier­dzić lub jest to wręcz niemożliwe w drugiej połowie ciąży, nawet przy bardzo korzystnym ułożeniu ciężarnej na lewym boku. Wyrostek robaczkowy w późnej ciąży znajduje się za ciężarną macicą i objawów otrzewnowych może w ogóle nie być, mimo ostrego zapalenia wyrostka. Proces zapalny u ciężar­nych toczy się szybciej w rozpulchnionych i przekrwionych tkankach, przeto wymaga szybkiego rozpoznania. Wytworzenie się nacieku okołowyrostkowego w przypadku przedziurawienia wyrostka uważa się za względnie korzystne zejście nie opero­wanego ostrego z.w.r. U kobiety ciężarnej natomiast uformowa­nie nacieku nie jest zejściem pomyślnym, a wręcz rokującym źle, bowiem wzrost oraz ciążowe lub porodowe skurcze macicy albo zwijanie się macicy w połogu może rozerwać nie tylko świeże zlepy, lecz nawet zrosty już zorganizowane i doprowa­dzić do uogólnienia się procesu zapalnego, tj. rozlanego zapale­nia otrzewnej.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.