Zakrzepy naczyń krwionośnych powstają przez adhezję przyścienną i agregację elementów morfotycznych krwi, głównie płytek krwi, przy równoczesnym wytrącaniu się fibryny z osocza. Fibryna spełnia rolę zespalającą poszczególne mikroelementy tworzącego się zakrzepu między sobą i ze ścianą naczynia. W ten sposób powstały zakrzep może doprowadzić do całkowitej niedrożności naczynia i jej następstw, które zależą od kalibru naczynia i masy zakrzepowo-zatorowej oraz narządu, w którym powstaje proces patologiczny w związku z miejscowymi zmianami w unaczynieniu. Oderwanie się zakrzepu od ściany naczynia prowadzi do powstania zatoru, który jest najgroźniejszym powikłaniem zakrzepicy. W praktyce położniczej szczególnie duże znaczenie ma zakrzepica żył miednicy mniejszej i kończyn dolnych oraz zator tętnicy płucnej.
Teoretycznie odróżnia się ?czystą”, nie zakażoną zakrzepicę (phlebothrombosis) od postaci zakażonej, tj. zakrzepowego zapalenia żył (thrombophlebitis). Badania doświadczalne nie wykazały słuszności takiego podziału i należy w praktyce traktować każdą zakrzepicę jako zakażoną.
Etiopatogeneza zakrzepicy, ujęta w największym skrócie, łączy się ze zwolnieniem prądu krwi (bezruch operacyjny), uszkodzeniem śródbłonka naczyń (traumatyczne ? operacyjne, zapalne) oraz ze zmianami we krwi (zwiększona krzepliwość, niedokrwistość, niedobór białek). Ta ?triada” czynników etiopatogenetycznych jest szczególnie mocno podkreślona w położnictwie, a związek między chorobą zakrzepową z okresem pooperacyjnym i połogiem znany jest od dawna. Zaleganie krwi w rozszerzonych i powiększonych ciążowo splotach żylnych, uciśniętych przez trzon ciężarnej macicy, prowadzi do powstania zakrzepów w miednicy mniejszej. U ciężarnych, rodzących i położnic wyzwalanie substancji tromboplastycznych (tromboplastyny tkankowe i łożyskowe) jest silniejsze niż poza ciążą, zwiększając szanse na powstanie zakrzepicy. Stan ciążowej nadkrzepliwości jest dalszym czynnikiem w etiopatogenezie ?zakrzepicy położniczej”. Zwiększoną predyspozycję do zakrzepicy daje otyłość, często spotykana u starszych wieloródek, cukrzyca i ciąża z konfliktem serologicznym. Stwierdzono również, że częstość występowania zakrzepicy i powikłań zatorowych wyraźnie wzrasta po porodach zakończonych urodzeniem martwego płodu i u matek nie karmiących. Doświadczalnie stwierdzono, że sterydy, a w szczególności estrogeny, zwiększają częstość powikłań zakrzepowo- -zatorowych zarówno w ciąży i połogu, jak i w stanach poza- ciążowych. Blokowanie estrogenami laktacji w połogu, szczególnie w połogu pooperacyjnym, w świetle dzisiejszych pojęć jest zdecydowanie ryzykowne (stosuje się wit. B6 i aspirynę z małymi dawkami luminalu i atropiny).
Objawy. Zakrzepica w okresie ciąży i połogu przebiega zazwyczaj bezobjawowo, a jeżeli daje objawy to nie charakterystyczne, jak przyspieszenie tętna i złe samopoczucie nie uwarunkowane stanem obiektywnym. Taka bezobjawowa zakrzepica jest tym groźniejsza, że może prowadzić do nagłego i niespodziewanego zatoru tętnicy płucnej. Objawy zakażonej zakrzepicy miednicy mniejszej, jak, gorączka, przyspieszone tętno, bolesność podbrzusza przy głębokim obmacywaniu są również nie charakterystyczne i wiążą się zwykle z zapaleniem narządu rodnego po porodzie, szczególnie operacyjnym. Zakażone zakrzepy żył miednicy mogą się wiązać przyczynowo z powstaniem posocznicy w połogu: mikrozatory prowadzą do powstania ropni w odległych narządach ? w mózgu, sercu, wątrobie, nerkach. Objawy zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych są typowe. Samoistny ból łydki, następnie zasinienie i obrzęk całej kończyny oraz wyraźne podwyższenie jej ciepłoty, jak również całego ciała. Objawy mogą być umiarkowane i bardzo ciężkie, np. przy całkowitym zamknięciu żył uda (phlegmasia coeiulea dolens). Wczesne rozpoznanie zakrzepicy miednicy mniejszej u ciężarnych i położnic ma istotne znaczenie dla wstrzymania procesu narastania zakrzepicy i uniknięcia powikłań zatorowych. Dane laboratoryjne, jak podwyższenie parametrów krzepliwości, zwiększona liczba płytek krwi, przyspieszenie OB i podwyższona leukocytoza oraz typ konstytucjonalny położnicy są wystarczające dla postawienia szybkiego rozpoznania.
Rozpoznanie zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych jest łatwe. Na oddziałach położniczo-ginekologicznych powikłanie to obserwuje się coraz rzadziej i w dobie dzisiejszej nie kończy się tragicznie, a przedłuża jedynie pobyt w szpitalu o kilka tygodni, pozostawiając następstwa w postaci zespołu pozakrzepowego, wymagającego długiego leczenia ambulatoryjnego. Wczesne rozpoznanie w przypadku phlegmasiae coeruleae aut albae dolentis decyduje o uratowaniu kończyny, a nawet życia położnicy (śmiertelność dochodzi do 30%).
Leczenie zakrzepowego zapalenia żył miednicy i kończyn dolnych w okresie pooperacyjnym w ciąży polega na podawaniu dożylnym heparyny w dawkach 5000?10 000 j. (50?100 mg), co 6 godzin pod ścisłą i systematyczną kontrolą czasu krwawienia i krzepnięcia. Heparyna nie przechodzi przez barierę łożyskową i może być stosowana w ciąży. Stosuje się równocześnie penicylinę krystaliczną lub półsyntetyczną dożylnie. Antybiotyk ten nie wywiera szkodliwego wpływu na ciążę. Wskazana jest również aspiryna jako środek przeciwzakrzepowy i hamujący skurcze macicy. W leczeniu heparyną we wczesnym połogu należy wziąć pod uwagę możliwość wywołania krwotoku z jamy macicy, która po porodzie przedstawia wielką ranę z ziejącymi kikutami naczyń. Podawanie środków kurczących mięsień macicy (oksytocyna, metergina), który mechanicznie zamyka ziejące naczynia, jest obowiązujące. W macicy atonicznej kikuty uszkodzonych naczyń goją się przez tworzenie zakrzepu i przez ziarninowanie, stwarzając warunki do powstawania zakrzepów zakażonych i posocznicy związanej z przerzutowymi mikrozatorami. W leczeniu zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych w połogu oprócz leczenia farmakologicznego stosuje się we wczesnym zakrzepie unieruchomienie chorej kończyny, aż do czasu organizacji zakrzepu i wygaśnięcia ognisk zapalnych, co objawia się między innymi powrotem OB i leukocytozy do normy. W przypadkach ciężkich, przebiegających z całkowitą niedrożnością żył głębokich kończyny dolnej i żyły biodrowej (phlegmasia alba dolens) jedynym racjonalnym postępowaniem jest wczesne zastosowanie środków fibrynolitycznych rozpuszczających świeży zakrzep żylny (streptokinaza).
Zator tętnicy płucnej. Jest powikłaniem zakrzepicy żylnej i w śmiertelności okołoporodowej matek zajmuje w Polsce czwarte miejsce po krwotokach, zakażeniach i zatruciach ciążowych, a w niektórych krajach wysoko rozwiniętych osiąga pierwsze miejsce. Zależnie od masy zatorowej i wielkości tętnicy rozwija się zawał odpowiedniej części płuca. Śmiertelność według danych zbiorczych ośrodków chirurgicznych waha się od 0,08 do 0,5%, tzn. że na 10 tys. operowanych umiera z powodu zatoru tętnicy płucnej od 8 do 55 osób. Odsetek zgonów stwierdzonych na sekcji z powodu zatoru tętnicy płucnej wynosi w Polsce 1,26%. Przy masywnym zatorze tętnicy płucnej śmierć jest natychmiastowa.
Objawy zależą od wielkości zatoru i kalibru tętnic płucnych. W zatorze masywnym występuje rozdzierający ból za mostkiem, duszność, przyspieszenie i spłycenie oddechu. Tętno staje się szybkie, później nitkowate, następuje sinica, obrzęk twarzy i utrata przytomności. W ciągu kilkudziesięciu sekund rozwija się obraz ciężkiego wstrząsu. Te dramatyczne objawy dokonują się nagle, między 6?8?12 dniem okresu pooperacyjnego lub połogu, najczęściej przy pierwszych wysiłkach związanych ze zbyt późnym uruchomieniem lub podczas parcia przy defekacji.
Mniejsze zatory odgałęzień tętnicy płucnej dają objawy bardziej łagodne: umiarkowany ból w klatce piersiowej, duszność, zmiany w tętnie, niepokój, a przy większym zawale płuc ? krwioplucie.
Rozpoznanie masywnego zatoru tętnicy płucnej jest łatwe. Również rozpoznanie lżejszych obwodowych zatorów w okresie pooperacyjnym nie jest trudne dla klinicysty chirurga czy położnika.
Rozpoznanie różnicowe w masywnych zatorach tętnicy płucnej w praktyce obejmuje tylko zawał serca. W obu tych przypadkach dominuje obraz ciężkiego wstrząsu i leczenie powinno być natychmiastowe.
Leczenie. Dolantyna wstrzyknięta dożylnie z równoczesną intubacją i podaniem tlenu oraz dalszym szybkim kolejnym zastosowaniem heparany, hydrokortyzonu i dekstranu. Podaje się również, ale już w dalszej kolejności, środki rozszerzające naczynia krwionośne i oskrzela, z których najbardziej skuteczny jest betastymulator układu adrenergicznego isuprel w dawce dożylnej 0,2 mg. Wskazane jest podanie noradrenaliny jako środka podnoszącego ciśnienie krwi oraz dwuwęglanu albo mleczanu sodu dla zneutralizowania kwasicy metabolicznej. W masywnym zatorze (zator jeździec) operacyjne usunięcie masy zatorowej w celu udrożnienia tętnic płucnych na oddziale położniczym i przeciętnym usługowym oddziale chirurgicznym jest niemożliwe. Alternatywą leczenia chirurgicznego jest leczenie fibryno- lityczne, a więc szybkie podanie leku rozpuszczającego zakrzep. Tym preparatem jest produkowana u nas streptokinaza. Stosuje się ją dożylnie w kroplówce 5% glukozy w dawce 750 000 j. (3 amp. po 250 000 j.), przy czym pierwsze 250 000 j. powinno być podane szybko w przeciągu 20 min. Streptokinazę podaje się przez pierwsze trzy doby po 750 000 j. w przeciągu 8 godzin, w czwartej dobie przechodzi się na pełne leczenie heparyną. Streptokinaza (ze środków zagranicznych Urokinaza, Streptase, Kabikinase) powinna być zawsze dostępna w każdym oddziale położniczym, daje bowiem realne szanse uratowania położnicy, nawet w masywnych zatorach tętnicy płucnej.
Profilaktyka. Na oddziałach położniczo-ginekologicznych powikłania zakrzepowo-zatorowe występują trzykrotnie częściej niż na oddziałach chirurgicznych i bez wątpienia profilaktyka przeciwzakrzepowa jest w położnictwie uzasadniona i celowa, i w większości klinik i oddziałów ginekologiczno-położniczych obowiązująca. Profilaktyka polega na wczesnym uruchamianiu ciężarnych i położnic w celu uniknięcia najważniejszego etiopatogenetycznie czynnika w powstawaniu powikłań zakrzepowo-zatorowych, tzn. bezruchu pooperacyjnego. Już w pierwszej dobie pooperacyjnej stosuje się gimnastykę bierną i czynną, która polega na zginaniu i prostowaniu oraz rotacji w stawach skokowych, zginaniu i prostowaniu stawów kolanowych i ruchach w stawach biodrowych. Gimnastyka kończyn górnych wraz z głębokim oddechem i wentylacją płuc jest również konieczna. W żylakach podudzi i ud stosuje się od dawna z powodzeniem opaski elastyczne, które zakłada się przed operacją i utrzymuje się aż do dnia pełnego uruchomienia i zabezpieczenia chorej od powikłań zakrzepowo-zatorowych. U ciężarnych i położnic tzw. predysponowanych, stosuje się w pierwszych trzech dobach pooperacyjnych dekstran średnio cząsteczkowy 500 ml w kroplówce dożylnej, środek działający silnie przeciwzakrzepowo i zmniejszający znamiennie ilość powikłań zatorowych. Następnym środkiem, który można stosować po operacjach u ciężarnych i położnic w celach profilaktycznych jest heparyna. Jej działanie przeciwzakrzepowe polega na obniżeniu nadkrzepliwości krwi, która jest charakterystyczna dla ciąży i połogu oraz okresu pooperacyjnego. Heparynę można stosować również podskórnie w dawce 5000 j. co 12 godz., oczywiście pod kontrolą czasu krwawienia i krzepnięcia. W razie przedawkowania i wystąpienia krwawienia z macicy lub rany pooperacyjnej czy wystąpienia krwiomoczu, należy odstawić heparynę, a w przypadku dalszego krwawienia stosuje się jako antidotum siarczan protaminy dożylnie. Następnie stosowanym lekiem przeciwzakrzepowym jest aspiryna, którą jednak można podawać tylko doustnie od czwartego dnia pooperacyjnego, tzn. po uzyskaniu pasażu jelitowego. Niemniej ważna jest w profilaktyce przeciwzakrzepowej normalizacja wszelkich wskaźników krwi.
Na oddziale położniczym w Szpitalu na Solcu w Warszawie w okresie 25 lat na 50 tys. porodów zanotowano 5 przypadków śmiertelnych zatoru tętnicy płucnej. Spotkano się również z zatorem powietrznym po wytamponowaniu jamy macicy z powodu atonii podczas cesarskiego cięcia. W kilka godzin po operacji wystąpiły objawy zatoru tętnicy płucnej, które jednak narastały wolno a nie ? jak zwykle ? gwałtownie w postaci obrzęku i sinicy twarzy, przy łagodnym stosunkowo obrazie wstrząsu. Wyjęcie tamponu przerwało proces pompowania powietrza do żył spowodowanego skurczami macicy i tamponadą.
W śmiertelności okołoporodowej matek zakrzepy i zatory zajmują czołowe miejsce po krwotokach, zakażeniach i zatruciach ciążowych, a w niektórych wysoko rozwiniętych krajach znajdują się na pierwszym miejscu. Do tych powikłań szczególnie usposabia otyłość, cukrzyca i konflikt serologiczny.