POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE

Zakrzepy naczyń krwionośnych powstają przez adhezję przyścienną i agregację elementów morfotycznych krwi, głów­nie płytek krwi, przy równoczesnym wytrącaniu się fibryny z osocza. Fibryna spełnia rolę zespalającą poszczególne mikro­elementy tworzącego się zakrzepu między sobą i ze ścianą na­czynia. W ten sposób powstały zakrzep może doprowadzić do całkowitej niedrożności naczynia i jej następstw, które zależą od kalibru naczynia i masy zakrzepowo-zatorowej oraz narządu, w którym powstaje proces patologiczny w związku z miejsco­wymi zmianami w unaczynieniu. Oderwanie się zakrzepu od ściany naczynia prowadzi do powstania zatoru, który jest naj­groźniejszym powikłaniem zakrzepicy. W praktyce położniczej szczególnie duże znaczenie ma zakrzepica żył miednicy mniej­szej i kończyn dolnych oraz zator tętnicy płucnej.

Teoretycznie odróżnia się ?czystą”, nie zakażoną zakrzepicę (phlebothrombosis) od postaci zakażonej, tj. zakrzepowego za­palenia żył (thrombophlebitis). Badania doświadczalne nie wy­kazały słuszności takiego podziału i należy w praktyce trakto­wać każdą zakrzepicę jako zakażoną.

Etiopatogeneza zakrzepicy, ujęta w największym skrócie, łą­czy się ze zwolnieniem prądu krwi (bezruch operacyjny), uszko­dzeniem śródbłonka naczyń (traumatyczne ? operacyjne, zapal­ne) oraz ze zmianami we krwi (zwiększona krzepliwość, niedo­krwistość, niedobór białek). Ta ?triada” czynników etiopatogenetycznych jest szczególnie mocno podkreślona w położnictwie, a związek między chorobą zakrzepową z okresem pooperacyj­nym i połogiem znany jest od dawna. Zaleganie krwi w rozsze­rzonych i powiększonych ciążowo splotach żylnych, uciśniętych przez trzon ciężarnej macicy, prowadzi do powstania zakrzepów w miednicy mniejszej. U ciężarnych, rodzących i położnic wyz­walanie substancji tromboplastycznych (tromboplastyny tkanko­we i łożyskowe) jest silniejsze niż poza ciążą, zwiększając szan­se na powstanie zakrzepicy. Stan ciążowej nadkrzepliwości jest dalszym czynnikiem w etiopatogenezie ?zakrzepicy położniczej”. Zwiększoną predyspozycję do zakrzepicy daje otyłość, często spotykana u starszych wieloródek, cukrzyca i ciąża z konfliktem serologicznym. Stwierdzono również, że częstość występowania zakrzepicy i powikłań zatorowych wyraźnie wzrasta po poro­dach zakończonych urodzeniem martwego płodu i u matek nie karmiących. Doświadczalnie stwierdzono, że sterydy, a w szcze­gólności estrogeny, zwiększają częstość powikłań zakrzepowo- -zatorowych zarówno w ciąży i połogu, jak i w stanach poza- ciążowych. Blokowanie estrogenami laktacji w połogu, szczegól­nie w połogu pooperacyjnym, w świetle dzisiejszych pojęć jest zdecydowanie ryzykowne (stosuje się wit. B6 i aspirynę z mały­mi dawkami luminalu i atropiny).

Objawy. Zakrzepica w okresie ciąży i połogu przebiega za­zwyczaj bezobjawowo, a jeżeli daje objawy to nie charakterys­tyczne, jak przyspieszenie tętna i złe samopoczucie nie uwarun­kowane stanem obiektywnym. Taka bezobjawowa zakrzepica jest tym groźniejsza, że może prowadzić do nagłego i niespo­dziewanego zatoru tętnicy płucnej. Objawy zakażonej zakrzepicy miednicy mniejszej, jak, gorączka, przyspieszone tętno, bo­lesność podbrzusza przy głębokim obmacywaniu są również nie charakterystyczne i wiążą się zwykle z zapaleniem narządu rod­nego po porodzie, szczególnie operacyjnym. Zakażone zakrzepy żył miednicy mogą się wiązać przyczynowo z powstaniem po­socznicy w połogu: mikrozatory prowadzą do powstania ropni w odległych narządach ? w mózgu, sercu, wątrobie, nerkach. Objawy zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych są typo­we. Samoistny ból łydki, następnie zasinienie i obrzęk całej koń­czyny oraz wyraźne podwyższenie jej ciepłoty, jak również całego ciała. Objawy mogą być umiarkowane i bardzo ciężkie, np. przy całkowitym zamknięciu żył uda (phlegmasia coeiulea dolens). Wczesne rozpoznanie zakrzepicy miednicy mniejszej u ciężarnych i położnic ma istotne znaczenie dla wstrzymania procesu narastania zakrzepicy i uniknięcia powikłań zatorowych. Dane laboratoryjne, jak podwyższenie parametrów krzepliwości, zwiększona liczba płytek krwi, przyspieszenie OB i podwyższona leukocytoza oraz typ konstytucjonalny położnicy są wystarcza­jące dla postawienia szybkiego rozpoznania.

Rozpoznanie zakrzepowego zapalenia żył kończyn dol­nych jest łatwe. Na oddziałach położniczo-ginekologicznych po­wikłanie to obserwuje się coraz rzadziej i w dobie dzisiejszej nie kończy się tragicznie, a przedłuża jedynie pobyt w szpitalu o kilka tygodni, pozostawiając następstwa w postaci zespołu pozakrzepowego, wymagającego długiego leczenia ambulatoryj­nego. Wczesne rozpoznanie w przypadku phlegmasiae coeruleae aut albae dolentis decyduje o uratowaniu kończyny, a nawet ży­cia położnicy (śmiertelność dochodzi do 30%).

Leczenie zakrzepowego zapalenia żył miednicy i kończyn dolnych w okresie pooperacyjnym w ciąży polega na podawa­niu dożylnym heparyny w dawkach 5000?10 000 j. (50?100 mg), co 6 godzin pod ścisłą i systematyczną kontrolą czasu krwawie­nia i krzepnięcia. Heparyna nie przechodzi przez barierę ło­żyskową i może być stosowana w ciąży. Stosuje się równocześnie penicylinę krystaliczną lub półsyntetyczną dożylnie. Antybiotyk ten nie wywiera szkodliwego wpływu na ciążę. Wskazana jest również aspiryna jako środek przeciwzakrzepowy i hamujący skurcze macicy. W leczeniu heparyną we wczesnym połogu na­leży wziąć pod uwagę możliwość wywołania krwotoku z jamy macicy, która po porodzie przedstawia wielką ranę z ziejącymi kikutami naczyń. Podawanie środków kurczących mięsień ma­cicy (oksytocyna, metergina), który mechanicznie zamyka zie­jące naczynia, jest obowiązujące. W macicy atonicznej kikuty uszkodzonych naczyń goją się przez tworzenie zakrzepu i przez ziarninowanie, stwarzając warunki do powstawania zakrzepów zakażonych i posocznicy związanej z przerzutowymi mikrozatorami. W leczeniu zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych w połogu oprócz leczenia farmakologicznego stosuje się we wczesnym zakrzepie unieruchomienie chorej kończyny, aż do czasu organizacji zakrzepu i wygaśnięcia ognisk zapalnych, co objawia się między innymi powrotem OB i leukocytozy do nor­my. W przypadkach ciężkich, przebiegających z całkowitą nie­drożnością żył głębokich kończyny dolnej i żyły biodrowej (phlegmasia alba dolens) jedynym racjonalnym postępowaniem jest wczesne zastosowanie środków fibrynolitycznych rozpuszcza­jących świeży zakrzep żylny (streptokinaza).

Zator tętnicy płucnej. Jest powikłaniem zakrzepicy żylnej i w śmiertelności okołoporodowej matek zajmuje w Polsce czwarte miejsce po krwotokach, zakażeniach i zatruciach ciążowych, a w niektórych krajach wysoko rozwiniętych osiąga pierwsze miejsce. Zależnie od masy zatorowej i wielkości tętnicy rozwija się zawał odpowiedniej części płuca. Śmiertelność we­dług danych zbiorczych ośrodków chirurgicznych waha się od 0,08 do 0,5%, tzn. że na 10 tys. operowanych umiera z powodu zatoru tętnicy płucnej od 8 do 55 osób. Odsetek zgonów stwier­dzonych na sekcji z powodu zatoru tętnicy płucnej wynosi w Polsce 1,26%. Przy masywnym zatorze tętnicy płucnej śmierć jest natychmiastowa.

Objawy zależą od wielkości zatoru i kalibru tętnic płucnych. W zatorze masywnym występuje rozdzierający ból za mostkiem, duszność, przyspieszenie i spłycenie oddechu. Tętno staje się szybkie, później nitkowate, następuje sinica, obrzęk twarzy i utrata przytomności. W ciągu kilkudziesięciu sekund rozwija się obraz ciężkiego wstrząsu. Te dramatyczne objawy dokonują się nagle, między 6?8?12 dniem okresu pooperacyjnego lub połogu, najczęściej przy pierwszych wysiłkach związanych ze zbyt późnym uruchomieniem lub podczas parcia przy defekacji.

Mniejsze zatory odgałęzień tętnicy płucnej dają objawy bar­dziej łagodne: umiarkowany ból w klatce piersiowej, duszność, zmiany w tętnie, niepokój, a przy większym zawale płuc ? krwioplucie.

Rozpoznanie masywnego zatoru tętnicy płucnej jest łatwe. Również rozpoznanie lżejszych obwodowych zatorów w okresie pooperacyjnym nie jest trudne dla klinicysty chirurga czy po­łożnika.

Rozpoznanie różnicowe w masywnych zatorach tętnicy płucnej w praktyce obejmuje tylko zawał serca. W obu tych przypad­kach dominuje obraz ciężkiego wstrząsu i leczenie powinno być natychmiastowe.

Leczenie. Dolantyna wstrzyknięta dożylnie z równoczesną intubacją i podaniem tlenu oraz dalszym szybkim kolejnym za­stosowaniem heparany, hydrokortyzonu i dekstranu. Podaje się również, ale już w dalszej kolejności, środki rozszerzające na­czynia krwionośne i oskrzela, z których najbardziej skuteczny jest betastymulator układu adrenergicznego isuprel w dawce do­żylnej 0,2 mg. Wskazane jest podanie noradrenaliny jako środka podnoszącego ciśnienie krwi oraz dwuwęglanu albo mleczanu sodu dla zneutralizowania kwasicy metabolicznej. W masywnym zatorze (zator jeździec) operacyjne usunięcie masy zatorowej w celu udrożnienia tętnic płucnych na oddziale położniczym i przeciętnym usługowym oddziale chirurgicznym jest niemożli­we. Alternatywą leczenia chirurgicznego jest leczenie fibryno- lityczne, a więc szybkie podanie leku rozpuszczającego zakrzep. Tym preparatem jest produkowana u nas streptokinaza. Stosuje się ją dożylnie w kroplówce 5% glukozy w dawce 750 000 j. (3 amp. po 250 000 j.), przy czym pierwsze 250 000 j. powinno być podane szybko w przeciągu 20 min. Streptokinazę podaje się przez pierwsze trzy doby po 750 000 j. w przeciągu 8 godzin, w czwartej dobie przechodzi się na pełne leczenie heparyną. Streptokinaza (ze środków zagranicznych Urokinaza, Streptase, Kabikinase) powinna być zawsze dostępna w każdym oddziale położniczym, daje bowiem realne szanse uratowania położnicy, nawet w masywnych zatorach tętnicy płucnej.

Profilaktyka. Na oddziałach położniczo-ginekologicznych powikłania zakrzepowo-zatorowe występują trzykrotnie częściej niż na oddziałach chirurgicznych i bez wątpienia profilaktyka przeciwzakrzepowa jest w położnictwie uzasadniona i celowa, i w większości klinik i oddziałów ginekologiczno-położniczych obowiązująca. Profilaktyka polega na wczesnym uruchamianiu ciężarnych i położnic w celu uniknięcia najważniejszego etiopatogenetycznie czynnika w powstawaniu powikłań zakrzepowo-zatorowych, tzn. bezruchu pooperacyjnego. Już w pierwszej do­bie pooperacyjnej stosuje się gimnastykę bierną i czynną, która polega na zginaniu i prostowaniu oraz rotacji w stawach sko­kowych, zginaniu i prostowaniu stawów kolanowych i ruchach w stawach biodrowych. Gimnastyka kończyn górnych wraz z głębokim oddechem i wentylacją płuc jest również konieczna. W żylakach podudzi i ud stosuje się od dawna z powodzeniem opaski elastyczne, które zakłada się przed operacją i utrzymuje się aż do dnia pełnego uruchomienia i zabezpieczenia chorej od powikłań zakrzepowo-zatorowych. U ciężarnych i położnic tzw. predysponowanych, stosuje się w pierwszych trzech dobach po­operacyjnych dekstran średnio cząsteczkowy 500 ml w kroplówce dożylnej, środek działający silnie przeciwzakrzepowo i zmniej­szający znamiennie ilość powikłań zatorowych. Następnym środ­kiem, który można stosować po operacjach u ciężarnych i położ­nic w celach profilaktycznych jest heparyna. Jej działanie przeciwzakrzepowe polega na obniżeniu nadkrzepliwości krwi, która jest charakterystyczna dla ciąży i połogu oraz okresu poopera­cyjnego. Heparynę można stosować również podskórnie w daw­ce 5000 j. co 12 godz., oczywiście pod kontrolą czasu krwawienia i krzepnięcia. W razie przedawkowania i wystąpienia krwawienia z macicy lub rany pooperacyjnej czy wystąpienia krwiomoczu, należy odstawić heparynę, a w przypadku dalszego krwawienia stosuje się jako antidotum siarczan protaminy dożylnie. Następ­nie stosowanym lekiem przeciwzakrzepowym jest aspiryna, któ­rą jednak można podawać tylko doustnie od czwartego dnia po­operacyjnego, tzn. po uzyskaniu pasażu jelitowego. Niemniej ważna jest w profilaktyce przeciwzakrzepowej normalizacja wszelkich wskaźników krwi.

Na oddziale położniczym w Szpitalu na Solcu w Warszawie w okresie 25 lat na 50 tys. porodów zanotowano 5 przypadków śmiertelnych zatoru tętnicy płucnej. Spotkano się również z za­torem powietrznym po wytamponowaniu jamy macicy z powodu atonii podczas cesarskiego cięcia. W kilka godzin po operacji wystąpiły objawy zatoru tętnicy płucnej, które jednak narastały wolno a nie ? jak zwykle ? gwałtownie w postaci obrzęku i sinicy twarzy, przy łagodnym stosunkowo obrazie wstrząsu. Wyjęcie tamponu przerwało proces pompowania powietrza do żył spowodowanego skurczami macicy i tamponadą.

W śmiertelności okołoporodowej matek zakrzepy i zatory zaj­mują czołowe miejsce po krwotokach, zakażeniach i zatruciach ciążowych, a w niektórych wysoko rozwiniętych krajach znaj­dują się na pierwszym miejscu. Do tych powikłań szczególnie usposabia otyłość, cukrzyca i konflikt serologiczny.


Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.