Przedziurawienie pęcherzyka żółciowego

Przedziurawienie pęcherzyka żółciowego może być spowodo­wane uciskiem zaklinowanego kamienia, który doprowadził do zgorzeli ściany, najczęściej w okolicy szyjki pęcherzyka lub w okolicy dna, czyli w miejscu najsłabszego ukrwienia. Może też dojść do zgorzeli całej ściany, zdarza się to w zakażonym zakrzepie tętnicy pęcherzykowej.

Przedziurawienie pęcherzyka żółciowego może nastąpić do przewodu pokarmowego (do dwunastnicy, jelita grubego), do wątroby, do otoczenia z powstaniem odgraniczonego ropnia okołopęcherzykowego, do jamy otrzewnej oraz bardzo rzadko przez powłoki. W razie przedziurawienia pęcherzyka do dwunastnicy małe kamienie nie powodują żadnych następstw, natomiast duży kamień żółciowy, który przedostał się przez przetokę żółciowo-dwunastniczą do przewodu pokarmowego, może spowodować niedrożność z zatkania. Kamienie, które przedostały się przez przetokę do okrężnicy powodują przechodzenie zakażonej treści jelita grubego do światła pęcherzyka, obostrzenie procesu zapal­nego z jednoczesnym utrudnieniem gojenia się przetoki. Prze­bicie kamieni do jamy otrzewnej powoduje ostre, rozlane żół­ciowe zapalenie otrzewnej peritiritis biliaris), które szybko roz­przestrzenia się i wywołuje burzliwe objawy. Przedziurawieniu mogą ulec także pozawątrobowe drogi żółciowe i dlatego, jeżeli w czasie zabiegu operacyjnego nie stwierdza się miejsca prze­dziurawienia w ścianę pęcherzyka żółciowego, należy dokładnie skontrolować pozawątrobowe drogi żółciowe.

Objawy kliniczne. Przedziurawienie pęcherzyka żółcio­wego do narządów sąsiednich nie różni się od objawów ostrego zapalenia pęcherzyka, natomiast przedziurawienie do wolnej ja­my otrzewnej może sugerować przedziurawienie wrzodu żołąd­ka lub dwunastnicy. Chory nagle odczuwa ostry ból w okolicy prawego podżebrza, promieniujący do łopatki, prawego barku, okolicy obojczyka oraz do prawego dołu biodrowego. Badając chorą przed uogólnieniem się zapalenia otrzewnej, stwierdza się napięcie powłok i bolesność uciskową w okolicy prawego pod­żebrza. Stłumienie wątrobowe jest zachowane. O przedziurawie­niu pęcherzyka żółciowego do wolnej jamy otrzewnej należy zawsze myśleć, gdy u chorego z napadem kolki o burzliwym przebiegu nagle znika wyczuwalny uprzednio guz w prawym podżebrzu, a stan ogólny nie poprawia się. Nagły ból, przyspie­szenie tętna do 120/min i więcej, zaostrzenie się rysów twarzy, silny niepokój, szybki oddech, niekiedy zlewne poty oraz dresz­cze, sinica obwodowa, uporczywe wymioty (objawy wstrząsu) towarzyszą przedostaniu się zakażonej treści do jamy otrzewnej. Ciepłota ciała na ogół ulega podwyższeniu. Brzuch jest silnie wzdęty, występuje rozlana bolesność uciskowa, największa w do­le brzucha. Objawy otrzewnowe są dodatnie nad całym obsza­rem brzucha. Ruchy robaczkowe jelit powoli zanikają, nastę­puje zatrzymanie stolca i gazów. Badaniem przez odbytnicę stwierdza się żywą bolesność w miednicy mniejszej. Leukocytoza jest zwykle znacznie podwyższona.

Badanie radiologiczne brzucha (w pozycji stojącej i leżącej) wnosi dużo do rozpoznania. W przypadku ostrego zapalenia pę­cherzyka żółciowego na zdjęciu przeglądowym mogą niekiedy uwidocznić się cienie kamieni w rzucie pęcherzyka żółciowego. W razie towarzyszącego ostrego zapalenia trzustki spostrzega się czasem po lewej stronie śródbrzusza rozdętą, nieruchomą pętlę, tzw. pętlę wartownika, lub uwapnione złogi w rzucie trzustki. Smuga gazu sierpowatego kształtu, ułożona między przeponą i wątrobą przechyla rozpoznanie w kierunku przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy. W niektórych przypadkach przedziurawienia pęcherzyka żółciowego można również zaobser­wować gaz pod przeponą. U kobiet ciężarnych należy raczej uni­kać badań radiologicznych, jeśli jest to możliwe.

Rozpoznanie różnicowe. Rozpoznanie ostrego zapa­lenia pęcherzyka żółciowego na ogół nie jest trudne, zdarzają się jednak przypadki, kiedy wywiady i stan miejscowy mogą być nietypowe. Należy wówczas włączyć zapalenie wyrostka robaczkowego, powikłania choroby wrzodowej i zapalenie trzust­ki. Różnicowanie z zapaleniem wyrostka robaczkowego w okre­sie nacieku okołowyrostkowego może sprawiać trudności, zwła­szcza w przypadkach wysokiego ułożenia wyrostka, jednakże naciek okołowyrostkowy nigdy nie wysuwa się spod łuku że­browego i nie łączy się z wątrobą. Objaw Chełmońskiego jest ujemny. W przedziurawieniu wrzodu żołądka lub dwunastnicy występuje gwałtowny ból, przebieg choroby jest bardziej dra­matyczny niż w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, które rozwija się powolniej. Ponadto często spostrzega się promienio­wanie bólu do prawego barku, a deskowate napięcie powłok obejmuje cały brzuch. Ostre zapalenie trzustki nastręcza najwię­cej trudności, tym bardziej, że często- towarzyszy ono ostremu zapaleniu pęcherzyka. W ostrym zapaleniu trzustki największe nasilenie bólu występuje w środkowej i lewej części śródbrzu­sza z promieniowaniem do lewej strony grzbietu i okolicy lędź­wiowej lewej. Rozstrzyga badanie poziomu diastazy we krwi i w moczu. Do rzadszych spraw chorobowych, o których należy pamiętać przy różnicowaniu należą: przedziurawienie raka za­gięcia wątrobowego okrężnicy, ropień okołonerkowy po stronie prawej, napady kolki nerkowej oraz zapalenie w dolnych ob­szarach prawego płuca z promieniowaniem bólu do okolicy pra­wego nadbrzusza.

Leczenie. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego pod wpływem leczenia zachowawczego zwykle ustępuje, jednak u niektórych chorych mogą powstać ciężkie powikłania, jak przedziurawienie do wolnej jamy otrzewnej, które daje wysoką śmiertelność. Cofnięcie się ostrego zapalenia nie jest równo­znaczne z wyleczeniem i wcześniej czy później chory musi pod­dać się operacji, dlatego też przeważa obecnie pogląd, że ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powinno być leczone opera­cyjnie. Jedynie przedziurawienie pęcherzyka żółciowego z roz­lanym zapaleniem otrzewnej zmusza do operacji w najszyb­szym terminie. Najlepszym okresem, w którym należy wkro­czyć w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, są pierwsze 3?4 dni od początku zachorowania.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.