Przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy

Przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy jest cięż­kim powikłaniem wrzodu trawiennego, które wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej. W przypadkach nie leczonych lub le­czonych z opóźnieniem, rokowanie jest złe, natomiast przy pra­widłowym postępowaniu przebieg na ogół bywa pomyślny.

Przedziurawienie wrzodu może nastąpić w każdym wieku, naj­częściej zdarza się między 30 a 60 rokiem życia. Zwraca się uwagę na sezonowość występowania (wiosna i jesień). Przedziu­rawienie owrzodzenia występuje w 90% u mężczyzn; obserwuje się jednak stały powolny wzrost zachorowalności u kobiet.

Przedziurawienie wrzodu trawiennego może nastąpić po bar­dzo znacznym wysiłku fizycznym, w okresach dużego napięcia nerwowego, bez poprzednich dolegliwości i wywiadów wrzodo­wych. Oprócz przedziurawienia może mieć miejsce krwawienie z owrzodzenia. Stan ten zdarza się częściej, niż go się rozpo­znaje. Może też zdarzyć się przedziurawienie w zwężonym odźwierniku. Przedziurawienie wrzodu trawiennego z rozlaniem się treści żołądkowo-dwunastniczej do jamy otrzewnej wystę­puje najczęściej w przypadku umiejscowienia wrzodu na przed­niej ścianie, przede wszystkim dwunastnicy, rzadziej żołądka (6 : 1). Owrzodzenie na tylnej ścianie powoduje zwykle objawy mniej ostre, gdyż treść wydostaje się do torby sieciowej, stąd przez otwór torby sieciowej może przedostać się do jamy otrzew­nej. Wówczas rozlane zapalenie otrzewnej rozwija się wolniej.

Wylanie się treści żołądkowo-dwunastniczej do jamy otrzew­nej powoduje jej zapalenie. Wysoka kwasota treści żołądkowej i jej bakteriobójcze działanie sprawia, że zapalenie otrzewnej w początkowym okresie przedziurawienia ma charakter zapale­nia niebakteryjnego, chemicznego. Chory w tym okresie jest w złym stanie ogólnym, najczęściej we wstrząsie. Po ustąpieniu objawów wstrząsu stan chorego ulega pozornej poprawie, co jest niekiedy powodem błędów rozpoznawczych i przeoczenia najlepszego okresu do interwencji chirurgicznej. Po pewnym czasie, zwykle po 6?8 godzinach od przebicia wrzodu, na sku­tek porażenia perystaltyki i zahamowania wydzielania kwasu solnego powstają warunki do rozwoju drobnoustrojów i zapale­nie otrzewnej przyjmuje charakter zapalenia bakteryjnego. Płyn­na wydzielina, która w pierwszym okresie była zielonkawożółta i na ogół nie zawierała bakterii, ulega zmianie, staje się włóknikowo-ropnym płynem. Płyn ten spływając wzdłuż okrężnicy w dół rozprzestrzenia się w całej jamie brzusznej, może też prze­mieszczać się do okolic podprzeponowych. Objawy kliniczne tego okresu odpowiadają typowym objawom obserwowanym w ostrym zapaleniu otrzewnej.

Otwór przedziurawienia wrzodu żołądka jest zwykle duży; rzadko zdarzają się przedziurawienia mnogie. Przedziurawieniu mogą ulegać zarówno wrzody trawienne przewlekłe, jak i ostre. Przyjmuje się, że w około 25°/o przyczyną tego powikłania są wrzody ostre.

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu fizycz­nym, badaniach dodatkowych i rozpoznaniu różnicowym.

Wywiad w 66% jest typowy dla choroby wrzodowej, u pozo­stałych chorych przedziurawienie może być pierwszym objawem. Ostry, gwałtowny ból, ściśle zlokalizowany, porównywany przez chorego do pchnięcia nożem, zaczyna się w nadbrzuszu, promie­niując niekiedy do barków, z kolei wskutek przemieszczenia się wylanej zawartości żołądka i dwunastnicy oraz wysięku za­palnego schodzi do prawego dołu biodrowego, aby ostatecznie rozprzestrzenić się w całym brzuchu.

Badanie przedmiotowe. W okresie bólów chory leży spokojnie na wznak lub na boku z kolanami podkurczonymi, rysy twarzy są zaostrzone, oddech piersiowy powierzchowny, przyspieszony, tętno jest słabo wypełnione i napięte, ciśnienie krwi bywa niskie, niekiedy poniżej 100 mm Hg. Chory pokryty jest zimnym potem, kończyny są chłodne. Mogą występować wymioty lub odruchy wymiotne. Od początku choroby dominuje napięcie mięśni w nadbrzuszu, które z upływem czasu obejmuje cały brzuch (tzw. brzuch deskowaty). Dotknięcie powłok, nawet delikatne, powoduje silny ból, objawy otrzewnowe są wybitnie dodatnie. Po tym początkowym okresie stan chorego może ulec czasowej pozornej poprawie. Utrzymuje on wprawdzie nadal pozycję nieruchomą, ale wygląd jego i samopoczucie poprawia się, bóle są mniejsze, tętno ulega zwolnieniu, jest lepiej napięte, napięcie powłok oraz objawy otrzewnowe utrzymują się jednak nadal. Badanie przez odbytnicę i przez pochwę jest często bo­lesne, wskazuje na obecność wolnego płynu w miednicy mniej­szej.

W okresie rozwijającego się bakteryjnego zapalenia otrzewnej stan chorej ulega ponownemu pogorszeniu, rysy twarzy za­ostrzają się, tętno ulega przyspieszeniu i jest źle wypełnione, oddechy są coraz szybsze, wymioty stają się coraz częstsze, brzuch jest wzdęty i bardzo bolesny, temperatura podnosi się, leukocytoza wzrasta. W razie wydostania się większej ilości po­wietrza do jamy otrzewnej i umiejscowienia się go w prze­strzeni podprzeponowej stłumienie wątrobowe może ulec znie­sieniu i opukiwaniem okolicy wątroby stwierdza się odgłos bę­benkowy. Opukiwanie należy stosować nie tylko w pozycji na wznak, ale i na boku w linii pachowej środkowej. Objaw ten jest bardzo charakterystyczny dla przedziurawienia żołądka, brak tego objawu jednak nie wyłącza możliwości istnienia prze­dziurawienia wrzodu (zrosty w okolicy podprzeponowej, mały otwór w miejscu wrzodu).

Badanie rentgenowskie. Wykonywane jest tylko w przypadkach bezpośredniego zagrożenia życia, jest bardzo cenne dla ustalenia rozpoznania. Za pomocą tego badania w ok. 80% przypadków stwierdza się obecność wolnego powietrza w jamie brzusznej. Chorą bada się w pozycji stojącej (w przy­padku obecności powietrza stwierdza się charakterystyczne roz­jaśnienie w postaci półksiężyca pod przeponą), w pozycji na wznak (wtedy powietrze umiejscawia się pod wątrobą) albo w ułożeniu na lewym boku (wówczas powietrze uwidacznia się w kształcie pasmowatych przejaśnień po prawej stronie, bocznie od wątroby). Wielkość bańki powietrza zależy od ilości gazu (5 ml gazu jest już widoczne), budowy klatki piersiowej, kształ­tu wątroby i miejsca przedziurawienia wrzodu. Badanie w po­zycji leżącej jest bezpieczniejsze i wygodniejsze dla chorej, bowiem w tej pozycji treść pokarmowa w mniejszym stopniu wycieka przez otwór w owrzodzeniu i tym samym badanie jest mniej wstrząso rodne. Badanie to umożliwia różnicowanie z in­nymi ostrymi chorobami toczącymi się w nadbrzuszu (ostre za­palenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, zator tętnicy krezkowej).

Rozpoznanie może nastręczać trudności, jeżeli w razie prze­dziurawienia wrzodu przedniej ściany opuszki dwunastnicy wy­lewająca się treść spływa wzdłuż okrężnicy do okolicy wyrostka robaczkowego. W tym przypadku największa bolesność, jak rów­nież największe napięcie powłok brzusznych występuje w oko­licy wyrostka robaczkowego, a nie w nadbrzuszu i taki stan może być podobny do obrazu, jaki spotyka się w ostrym prze­dziurawieniu wyrostka robaczkowego, a nie wrzodu dwunastni­cy. Również rozpoznanie bywa trudne, jeżeli przedziurawienie wrzodu ulega w krótkim czasie oklejeniu, najczęściej przez; sieć lub zlepy włóknika, albo przykryciu przez sąsiednie narządy (wątroba, okrężnica, pęcherzyk żółciowy). Otwór przedziurawie­nia w tych przypadkach jest zwykle nieduży. Powstaje wówczas tzw. przedziurawienie przykryte (perloratio tecta). Otrzewna jest zdolna opanować zakażenie wywołane niewielką ilością wylanej treści żołądkowo-dwunastniczej. Obraz kliniczny jest wówczas mniej wyraźny.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić przedziurawie­nie pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego i ostrą martwicę trzustki.

Najwłaściwszym leczeniem przedziurawienia wrzodu tra­wiennego jest szybka interwencja chirurgiczna (zeszycie owrzo­dzenia, operacja definitywna ?- resekcja częściowa żołądka, wagotomia i plastyka odźwiernika, wagotomia i oszczędna resekcja żołądka).

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.