ZAPALENIE TRZUSTKI W POŁOŻNICTWIE

W ogromnej większości przypadków zapalenie trzustki w cią­ży występuje w następstwie zapalenia dróg żółciowych. U cię­żarnych lekkie postacie zapalenia trzustki nie są rozpoznawane albo są rozpoznawane wyjątkowo i o wiele rzadziej niż wystę­pują w rzeczywistości. Natomiast ostre zapalenie trzustki jest powikłaniem poważnym, a najcięższa jego postać, martwiczo-krwotoczna kończy się w większości przypadków zejściem śmiertelnym. W piśmiennictwie światowym ostre choroby trzust­ki w okresie ciąży i połogu ograniczają się do kilkudziesięciu opracowań, natomiast w naszym piśmiennictwie zaledwie do opisu kilkunastu przypadków. Jak wiadomo, ciąża usposabia do kamicy i zapalenia dróg żółciowych, a te z kolei do zaburzeń zewnątrzwydzielniczych trzustki i jej następowego zapalenia.

Rozpoznanie o.z.t. ustala się na podstawie opisanego w po­przednim rozdziale obrazu klinicznego i stwierdzenia bardzo wy­sokiego poziomu diastazy we krwi, mianowicie powyżej 512 i więcej j. W., który jest patognomiczny dla o.z.t. Stwierdzenie wysokiego poziomu diastazy we krwi powyżej 512 j. W. przy braku objawów otrzewnowych upoważnia do ustalenia rozpozna­nia ostrego zapalenia trzustki. Ten wysoki poziom diastazy utrzymuje się zaledwie przez jedną dobę od początku choroby, a potem spada do poziomu ok. 250 j. W., co nastręcza wiele trudności diagnostycznych, bowiem podwyższony poziom dia­stazy stwierdza się we wszystkich ostrych stanach zapalnych narządów jamy brzusznej.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić ostre choroby narządów jamy brzusznej, które przebiegają z objawami otrzew­nowymi, a które w zaawansowanej ciąży są mało widoczne i za­maskowane i występują stosunkowo późno. W rozpoznaniu róż­nicowym należy również wyłączyć patologię położniczą, w któ­rej pewne choroby mogą przejawiać się podobnie jak w o.z.t. wystąpieniem wstrząsu i ostrą niedokrwistością. Wstrząs u ko­biety ciężarnej skłania lekarza -do szukania przyczyny w pato­logii położniczej, a mianowicie w przedwczesnym odklejeniu łożyska prawidłowo usadowionego, w którym nie ma krwotoku zewnętrznego. W tym przypadku macica jest napięta, bardzo bolesna na dotyk i ucisk, podczas gdy nadbrzusze, które można badać nawet w ciążach donoszonych, jest wolne i niebolesne. Obraz ciężkiego wstrząsu towarzyszy również tzw. bezobjawowemu pęknięciu macicy, które jednak jest związane z czynnością porodową, a nadbrzusze jest wolne i niebolesne na dotyk. Róż­nicowanie o.z.t. z patologią położniczą nie powinno nastręczać trudności. Rozpoznanie można ustalić po wyłączeniu przedziura­wienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy, ostrego zapalenia pę­cherzyka żółciowego i ostrego zapalenia wyrostka robaczko­wego.

Leczenie o.z.t. jest zachowawcze. Ryzyko decyzji leczenia za­chowawczego polega na tym, że rozpoznanie jest pewne przy mało zaznaczonych objawach otrzewnowych i bardzo wysokim poziomie diastazy (512 j. W. i wyżej, ponad 1000 j. W.), a takich jasnych sytuacji nie spotyka się na ogół w praktyce położniczej. Poziom diastazy we krwi i moczu już w końcu pierwszej doby od początku choroby obniża się i jeżeli wystąpią wyraźne obja­wy otrzewnowe związane z przeciekaniem soków trzustkowych i wydzieliny zapalnej do dolnej części jamy otrzewnej, to w tych przypadkach zaczynają się ogromne trudności dotyczące decyzji dalszego postępowania. Powinno być ono, w myśl obecnie pa­nujących poglądów, nadal zachowawcze, ale mimo to z reguły dochodzi do otwarcia jamy brzusznej wobec braku całkowitej pewności i obawy przeoczenia ostrego procesu w jamie otrzew­nej w zaawansowanej ciąży. W tych przypadkach rola gineko­loga ogranicza się do wyłączenia przyczyny ostrych objawów brzusznych lub wstrząsu z przyczyn położniczych i w razie ko­nieczności do opróżnienia jamy macicy bez względu na wielkość ciąży i dojrzałość płodu w celu udostępnienia pola operacyjne­go. W pierwszej połowie ciąży, w sprzyjających warunkach, można ciążę zachować, licząc na wyleczenie do czasu odległego jeszcze terminu porodu.

O.z.t. występuje w położnictwie bardzo rzadko. Na przestrze­ni 25 lat i 50 000 porodów na oddziale Położniczym Szpitala na Solcu zanotowano tylko 1 przypadek o.z.t. Po kilkudniowej ob­serwacji klinicznej wobec braku poprawy przy typowych obja­wach o.z.t. i przy wysokiej leukocytozie oraz poziomie diastazy 256 j. W. zdecydowano się na otwarcie jamy brzusznej i stwier­dzono przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego z równo­czesnym nacieczeniem i obrzękiem trzustki oraz krwistą wy­dzieliną w wolnej jamie otrzewnej. Stwierdzono również martwi­cę tłuszczową w najbliższym sąsiedztwie trzustki. Zabieg ogra­niczono do cholecystostomii i drenażu jamy otrzewnej. Stan chorej był bardzo ciężki, wynik leczenia pomyślny. W późnym okresie pooperacyjnym nastąpił poród niewczesny zmacerowanego płodu. Chora nie była leczona w myśl obecnych zaleceń (glukagon), natomiast otrzymywała antybiotyki, trasylol i środki alkalizujące i hamujące wydzielanie soków trzustkowych.

W przewlekłym zapaleniu trzustki objawy polegają na głębo­kich opasujących bólach nadbrzusza oraz dolegliwościach dyspeptycznych, które na ogół nasilają się u ciężarnych. W drugiej połowie ciąży, objawy gastryczne zwykle wiąże się z uciskiem ciężarnej macicy na narządy nadbrzusza. Swiątecki podaje, że niemal patognomonicznym objawem dla zapalenia trzustki jest ból w głębi nadbrzusza, wywołany przez ucisk dłonią wielkiej ciężarnej macicy w kierunku kręgosłupa.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki opiera się na bólach nadbrzusza, które są bardzo nietypowe, raczej ciągłe i nękające, na objawach dyspeptycznych oraz na charakterys­tycznych tłuszczowych, rozwolnionych i cuchnących stolcach. Często stwierdza się wyraźne podwyższenie poziomu diastazy we krwi i moczu. Górna granica normy wynosi 32 j. W. we krwi i 64 j. W. w moczu.

Przy nasileniu objawów dyspeptycznych w ciąży obowiązuje, oprócz oznaczenia prób wątrobowych i kwasoty żołądka, bada­nie diastazy we krwi i w moczu. Konsultacja z gastrologiem może naprowadzić na właściwe rozpoznanie i spowodować od­powiednie leczenie, które w stanach przewlekłych jest tylko objawowe i polega na podawaniu środków alkalizujących i in­tensywnym leczeniu zapalenia dróg żółciowych (środki odkaża­jące drogi żółciowe i żółciopędne).

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.