ZASADA ROZPOZNAWANIA OSTRYCH CHORÓB BRZUCHA W CIĄŻY

Ciąża i towarzyszące jej objawy maskują szereg klasycznych objawów ?ostrego brzucha”. Obawa przed wywołaniem poronie­nia, przedwczesnego porodu czy uszkodzenia płodu w wyniku zabiegu operacyjnego niejednokrotnie jest przyczyną zbyt dłu­giej obserwacji i opóźnienia decyzji operowania. Zasady rozpo­znawania ostrych chorób brzucha powinny być takie same, jak u kobiety nieciężarnej, a nawet wskazania do operacji z powodu niepewnego rozpoznania powinny być jeszcze bardziej rozsze­rzone. Wykonanie próbnej laparotomii, która potwierdzi roz­poznanie, jest mniejszym złem niż przeoczenie ostrej choroby brzucha, co w konsekwencji doprowadzić może do zejścia śmier­telnego matki i płodu. Przykładem takiego podejścia jest sta­tystyka Saundersa i Miltona. Na 48 482 ciąże wykonano 74 (0,15%) laparotomii próbnych z przyczyn nie związanych z ciążą. W 26 przypadkach nie stwierdzono żadnej patologii brzucha (35%). Najczęstszą patologią brzucha było ostre zapalenie wy­rostka robaczkowego i skręt torbieli jajnika. W wyniku operacji w 23% przypadków doszło do śmierci płodu. Samoistne poronie­nia następowały z powodu zapalenia otrzewnej u ciężarnych z płynem w jamie otrzewnej oraz w operacjach z powodu skrę­tu jajnika w I trymestrze ciąży. Ryzyko przedwczesnego porodu po próbnym otwarciu jamy brzusznej jest małe pod warunkiem, że nie są wykonywane niepotrzebne rękoczyny chirurgiczne, jak np. usunięcie zdrowego wyrostka robaczkowego. Rozpozna­nie przedoperacyjne w materiale autorów (Saunders i Milton) potwierdzone było w czasie operacji w 52,7% przypadków, tzn. że około połowa ciężarnych została zoperowana ?niepotrzebnie”. Wniosek taki jest błędny. Jeżeli położnik razem z chirurgiem podejrzewa ostrą chorobę brzucha, należy wykonać wcześnie próbną laparotomię. Szereg objawów, które mogą występować w ciąży, jak ból i pieczenie w nadbrzuszu, zgaga, wymioty, za­parcie, często maskuje prawdziwy obraz ostrej choroby brzucha. Rozciągnięte przez ciężarną macicę powłoki brzucha oraz mięśnie i ich zmniejszona reaktywność na bodźce z narządów jamy otrzewnej oraz obecność powiększonej macicy znacznie utrud­niają badanie przedmiotowe brzucha, zmniejszając wartość diag­nostyczną szeregu klasycznych objawów ostrych chorób narzą­dów jamy brzusznej. Zmiany hematologiczne (leukocytoza, przy­spieszenie OB, spadek hematokrytu, niedokrwistość), bioche­miczne (wysoka aktywność szeregu enzymów we krwi) normalnie występujące w ciąży, utrudniają rozpoznanie ostrej choroby brzucha. Ograniczenie z uwagi na płód, szczególnie we wczesnej ciąży, badań rentgenowskich utrudnia zastosowanie dokładnej diagnostyki radiologicznej.

Wyżej wymienione czynniki, utrudniające rozpoznanie ostrej choroby któregoś z narządów jamy brzusznej, jak również wy­konanie zabiegu operacyjnego chirurgicznego u ciężarnej, decy­dują o konieczności szybkiej i rzeczowej dyskusji i współpracy pomiędzy doświadczonym położnikiem i biegłym chirurgiem. Nie jest przesadą dla tego, kto wykonywał operację chociażby z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w zaawan­sowanej ciąży, że zabieg operacyjny musi być wykonywany przez zespół chirurgiczno-położniczy. Niekiedy dla ratowania ży­cia matki należy podjąć decyzję opróżnienia jamy macicy. Wkra­cza się wtedy już nie tylko w zagadnienia czysto techniczno-chirurgiczne, ale również wyłaniają się problemy natury etyczno-moralnej. Dlatego też konsultację i decyzję w sprawie rozpoznania i leczenia chirurgicznego kobiety w czasie ciąży, porodu lub połogu należy powierzyć kwalifikowanym i doświad­czonym specjalistom w zakresie położnictwa i chirurgii. Na za­kończenie tych wstępnych, ogólnych uwag chciałbym podkreślić, że dla ratowania zdrowia i życia matki w przypadku podejrze­nia o ostrą chorobę narządów jamy brzusznej, polecałbym zaw­sze próbne otwarcie brzucha.

Ostre choroby brzucha mogą obejmować: 1) zapalenie które­goś z narządów jamy brzusznej połączone z jego przedziurawie­niem lub bez, 2) niedrożność narządu jamistego, 3) ostre krwa­wienie do światła narządów jamistych lub do wolnej jamy otrzewnej, 4) ostre choroby z powodu urazu tępego lub przeni­kającego, 5) martwicę narządową z powodu zaburzeń krążenia tętniczego lub żylnego (zatory, zakrzepy) oraz 6) ostre choroby bezpośrednio związane z narządem rodnym, jak skręt torbieli jajnika w ciąży, martwica mięśniaka macicy, skręt macicy cię­żarnej, pęknięcie macicy ciężarnej, przedziurawienie macicy przy próbie usunięcia ciąży, co może doprowadzić do zejścia śmiertel­nego z powodu krwotoku, posocznicy lub zapalenia otrzewnej. O przebytym przerwaniu ciąży lub zabiegach mających na celu przerwanie ciąży należy zawsze pamiętać, badając ciężarną lub położnicę z ostrymi objawami brzusznymi. Istnieją ostre choro­by brzucha, w których czas rozpoczęcia leczenia może mieć pod­stawowe znaczenie dla uratowania życia chorej. Operację należy wykonać natychmiast przy masywnym krwotoku z pękniętego tętniaka aorty lub dużych naczyń w obrębie jamy brzusznej, z pękniętej śledziony oraz w przypadku pęknięcia macicy. Na kilkugodzinne opóźnienie można pozwolić sobie jedynie w przy­padku przedziurawienia wrzodu żołądka i dwunastnicy, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, żółciowego zapalenia otrzew­nej i niedrożności jelit.

Przy rozpoznawaniu ostrych chorób brzucha w ciąży należy uwzględnić następujące zasady: 1) wnikliwe i szczegółowe ze­branie wywiadu chorobowego od ciężarnej i najbliższej rodziny odnośnie do aktualnych dolegliwości, przebytych chorób i ope­racji oraz rozwoju aktualnej ciąży. W wywiadzie należy uwzględnić wszystko, co może mieć znaczenie dla patologii na­rządowej, dane dotyczące diety, używek, stosowania antykon­cepcji przed ciążą, 2) dokładne zbadanie ciężarnej, rodzącej lub położnicy, obejmujące wszystkie dostępne układy i narządy ciała, łącznie z badaniem neurologicznym, 3) ocena położnicza ciąży, porodu lub stanu narządu rodnego w połogu, 4) wykona­nie podstawowych i w razie konieczności bardziej szczegółowych badań laboratoryjno-biochemicznych, 5) wykonanie podstawo­wych, jedynie koniecznych badań rentgenowskich, które mogą być stosowane w zupełnie wyjątkowych przypadkach.

Należy wykonywać tylko te badania diagnostyczne, które rzeczywiście coś wniosą, a co najważniejsze, nie opóźnią usta­lenia rozpoznania i podjęcia .właściwego leczenia. Nie badania są najważniejsze, ale zdrowie i życie matki i płodu. Należy przy tym kierować się doświadczeniem klinicznym i zdrowym roz­sądkiem. Żadne badanie nie zastąpi lekarskiego myślenia w sze­rokim tego słowa znaczeniu. Wyżej wymienione ogólnie znane zasady postępowania mają jeden zasadniczy cel: wczesne i traf­ne rozpoznanie ostrej choroby brzucha i podjęcie właściwego leczenia.


Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.