Zmiany fizjologiczne w ciąży

Już od wczesnych tygodni ciąży narastają w organizmie ko­biety zmiany związane z przestrojeniem hormonalnym związa­nym ze wzrostem poziomu sterydów łożyskowych oraz obecno­ścią szybko powiększającej się macicy w jamie otrzewnej. Na­stępstwa układowe i narządowe tych zmian zostały omówione w osobnym rozdziale, a na podkreślenie z punktu widzenia po­stępowania anestezjologicznego zasługują zmiany fizjologiczne w zakresie:

?    gospodarki wodno-elektrolitowej,

?    układu krążenia,

?    układu oddechowego,

?    czynności nerek i wątroby,

?    układu krzepnięcia.

Objętość płynu śródnaczyniowego u ciężarnych zwiększa się już od 6 tyg. ciąży i jest przyczyną tzw. fizjologicznej anemii ciężarnych, ponieważ niewspółmiernie do wzrostu ilości krwinek czerwonych (o 10?15%) wzrasta ilość osocza, osiągając obję­tość do 50% większą niż wyjściowa. Zwiększona objętość oso­cza i względna hiperglobulinemia, przy obniżonym poziomie biał­ka całkowitego i albumin, wpływa na zmienione przenoszenie niektórych środków anestetycznych we krwi. Dotyczy to przede wszystkim leków wiążących się przejściowo z globulinami albo albuminami. Od 13 tygodnia ciąży zaznaczona jest tendencja do zatrzymywania wody i sodu w ustroju ciężarnej. Nadmiar wo­dy w okresie między 30 a 40 tygodniem ciąży wynosi śred­nio 1,5 1.

Przyspieszenie czynności serca, wzrost objętości wyrzutowej oraz umiarkowane obniżenie wartości ciśnienia rozkurczowego obserwuje się już na początku I tremestru ciąży. Natomiast unie­sienie przepony wpływa na zmianę położenia serca, co znajduje odbicie w ekg (sinistrogyria, położenie poziome serca). Od II trymestru ciąży nasilają się zaburzenia przepływu obwodowego w związku z uciskiem żyły głównej dolnej przez powiększającą się macicę. W zależności od ułożenia ciężarnej zmienia się wy­pełnienie naczyń żylnych w kończynach dolnych, miednicy mniejszej i splotach żylnych kanału kręgowego. Aby nie do­puścić do ostrej niewydolności krążenia i dramatycznego spadku ciśnienia krwi, należy przestrzegać zasady, aby wszystkie za­biegi operacyjne u pacjentek w II połowie ciąży wykonywać na stole operacyjnym skręconym w osi długiej o 10?15° na lewą stronę. Należy pamiętać o tego rodzaju zabezpieczeniu i wszystkie ciężarne odpowiednio układać na stole operacyjnym bez względu na rodzaj znieczulenia. Szczególnie groźne spadki ciśnienia tętniczego z fatalnymi następstwami dla matki i płodu obserwowano podczas znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego.

W zakresie układu oddechowego typowym objawem pojawia­jącym się już w I trymestrze ciąży jest hiperwentylacja pochodze­nia hormonalnego, a w późniejszym okresie także i metabolicz­nego. Stopniowo zwiększa się objętość oddechowa przy prawie nie zmienionej całkowitej pojemności płuc i podatności. Nato­miast znacznie zmniejsza się opór dróg oddechowych i czynno­ściowa pojemność zalegająca. Zwiększona jest ilość krwi w krą­żeniu płucnym oraz przepływ płucny. Prężność tlenu we krwi tętniczej bywa zwykle prawidłowa lub nawet powyżej normy, a ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla jest obniżone średnio o 10 mm Hg w stosunku do wartości prawidłowej. Umiarkowa­ny niedobór zasad buforujących nie przekraczający ? 3,5 mEg/1 nie znajduje odbicia w poziomie pH, które wynosi przeciętnie ok. 7,4.

Zaburzenia czynności nerek i wątroby u ciężarnych mogą w istotny sposób wpływać na metabolizm środków anestetycz­nych oraz „ich wydalanie przez nerki, tym samym zmieniając przebieg znieczulenia i prowadząc do powikłań w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Hemostaza w czasie ciąży ulega znacznym zaburzeniom, a przesunięcia narastają stopniowo i osiągają najwyższy stopień w III trymestrze ciąży. Wzrost aktywności niektórych czynni­ków krzepnięcia we krwi oraz zahamowanie aktywności układu fibrynolitycznego oznacza pewną gotowość ustroju ciężarnej do odkładania włóknika. Wstrząs, uraz, a przede wszystkim po­wikłania położnicze występujące pierwotnie lub wtórnie, mo­gą być przyczyną koagulopatii położniczej w mechanizmie nad- krzepliwości i rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, które szybko przekształca się w fazę niedokrzepliwości i zabu­rzeń hemostazy.

U każdej ciężarnej, a zwłaszcza operowanej w trybie nagłym, anestezjolog musi liczyć się z obecnością treści pokarmowej w żołądku, spowodowanej osłabioną perystaltyką i zwolnionym wchłanianiem w ciąży. Zaleganie treści w żołądku i narastające w II połowie ciąży objawy niewydolności zwieracza wpustu ? w związku z rozciągnięciem przepony i podwyższonym ciśnie­niem śródbrzusznym ? zwiększają niebezpieczeństwo ciężkich powikłań w postaci regurgitacji, wymiotów i zachłyśnięcia się ciężarnych przed, w czasie wprowadzenia do znieczulenia i po operacji. Jedynym bezpiecznym postępowaniem u tych pacjentek jest zastosowanie anestezji dotchawiczej.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.